壹生大学

壹生身份认证协议书

本项目是由壹生提供的专业性学术分享,仅面向医疗卫生专业人士。我们将收集您是否是医疗卫生专业人士的信息,仅用于资格认证,不会用于其他用途。壹生作为平台及平台数据的运营者和负责方,负责平台和本专区及用户相关信息搜集和使用的合规和保护。
本协议书仅为了向您说明个人相关信息处理目的,向您单独征求的同意,您已签署的壹生平台《壹生用户服务协议》和《壹生隐私政策》,详见链接:
壹生用户服务协议:
https://apps.medtrib.cn/html/serviceAgreement.html
壹生隐私政策:
https://apps.medtrib.cn/html/p.html
如果您是医疗卫生专业人士,且点击了“同意”,表明您作为壹生的注册用户已授权壹生平台收集您是否是医疗卫生专业人士的信息,可以使用本项服务。
如果您不是医疗卫生专业人士或不同意本说明,请勿点击“同意”,因为本项服务仅面向医疗卫生人士,以及专业性、合规性要求等因素,您将无法使用本项服务。

同意

拒绝

同意

拒绝

知情同意书

同意

不同意并跳过

工作人员正在审核中,
请您耐心等待
审核未通过
重新提交
完善信息
{{ item.question }}
确定
收集问题
{{ item.question }}
确定
您已通过HCP身份认证和信息审核
(
5
s)

论著|继发性甲状旁腺功能亢进患者冠状动脉钙化情况及甲状旁腺切除术后变化分析

2025-10-18作者:壹声资讯
原创

作者:赵沙沙 甘巍 张亮 熊明霞


DOI:10.3969/j.issn.1006-298X.2025.03.004

[作者单位]南京医科大学第二附属医院肾脏病中心(南京,210003)

[通信作者]熊明霞(E-mail:xiongmingxia@njmu.edu.cn)


摘 要 

目的:评估继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)患者冠状动脉(简称冠脉)钙化的情况,分析其可能的危险因素,比较甲状旁腺切除术(PTX)对冠脉钙化的影响。

方法:回顾性分析因严重SHPT至南京医科大学第二附属医院行PTX的346例患者,术前完善患者冠脉CTA、血清生化指标等检查,统计分析SHPT患者冠脉钙化情况及其危险因素,PTX后1~2年全面复查的患者31例,比较术前、术后冠脉钙化的变化及影响因素。

结果:346例患者中女性147例、男性199例,平均年龄48.54±10.30岁,透析龄100.08±48.90月,102例患者曾服用含钙磷结合剂降磷治疗,184例患者曾行活性维生素D冲击治疗。346例患者中有288例(83.23%)存在冠脉钙化,将钙化积分≥400作为重度冠脉钙化组(183例,52.89%),<400分作为非重度冠脉钙化组(163例,47.11%),统计分析可见,重度冠脉钙化组男性较多、年龄较大、透析龄较长、术前的全段甲状旁腺激素(iPTH)较高、患有糖尿病比例更高、肌钙蛋白T较高、N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)较高。所有冠脉血管狭窄中,最常累及的是前降支(77.1%)、右冠脉(65.6%)、回旋支(51.5%),其中重度狭窄(狭窄程度>70%)比例前降支16.2%、右冠13.5%、回旋支7.6%。将是否存在重度冠脉钙化做二分类Logistic回归,发现男性(OR=2.273,95%CI 1.425~3.628,P=0.001)、年龄越大(OR=1.047,95%CI 1.022~1.073,P<0.001)、术前iPTH越高(OR=1.001,95%CI 1.000~1.001,P=0.001)、合并糖尿病(OR=5.713,95%CI 1.595~20.465,P=0.007),是重度冠脉钙化的危险因素。行PTX后1~2年复查生化、冠脉CTA等指标,iPTH、血钙、血磷、碱性磷酸酶较术前明显下降,冠脉钙化积分的变化无统计学意义,术后冠脉钙化减轻组较钙化加重组术后补钙剂量更小、胆固醇更低。

结论:绝大多数的SHPT患者均存在冠脉钙化问题,男性、高龄、合并糖尿病、高iPTH均是发生严重冠脉钙化的危险因素。PTX后冠脉钙化无明显变化,但高胆固醇、较大剂量补钙均是术后冠脉钙化加重的因素。


关键词 继发性甲状旁腺功能亢进 冠脉钙化 甲状旁腺切除术


Coronary calcification in patients with secondary hyperparathyroidism and its changes after parathyroidectomy

ZHAOShashaGANWeiZHANGLiangXIONGMingxia

ThesecondaffiliatedhospitalofNanjingmedicaluniversity,departmentofnephrologyNanjing210003China

CorrespondingauthorXiongMingxia(E-mailxiongmingxia@njmu.edu.cn)


ABSTRACT

Objective:To evaluate coronary artery calcification in patients with secondary hyperparathyroidism (SHPT), analyze its risk factors and compare the effects of parathyroidectomy(PTX) on it. 

Methodology:A retrospective analysis was performed in 346 patients who received PTX in our hospital due to severe SHPT. Preoperative coronary artery CTA and biochemical examinations of the patients were completed for further statistical analysis, so as to understand the situation of coronary artery calcification and its risk factors in patients with SHPT. The changes and influencing factors of coronary calcification before and after PTX were compared in 31 patients 1 to 2 years after PTX. 

Results:Among the 346 patients, there were 147 female patients, with an average age of 48.54±10.30 years and a dialysis age of 100.08±48.90 months. A total of 102 patients had been treated with calcium-based phosphate binder, and 184 patients had been treated with active vitamin D shock therapy. Among the 346 patients, 288 cases (83.23%) had coronary artery calcification. The calcification score≥400 was considered as the severe coronary artery calcification group (183 cases, 52.89%), and the score <400 was considered as the non-severe coronary artery calcification group (163 cases, 47.11%). In the severe coronary artery calcification group, there were more males, older age, longer dialysis age, higher preoperative iPTH, higher proportion of diabetes, higher troponin T, and higher NT-proBNP. Among all coronary artery calcification stenosis, the anterior descending branch (77.1%), right coronary artery (65.6%) and circumflex branch (51.5%) were most commonly involved, with the proportion of severe stenosis in the anterior descending branch (16.2%), right coronary artery (13.5%) and circumflex branch (7.6%). Binary Logistic regression was performed for the presence OR absence of severe coronary calcification, and it was found that the male (OR=2.273,95%CI 1.425~3.628,P=0.001), the older the age(OR=1.047,95%CI 1.022~1.073,P<0.001), the higher preoperative iPTH (OR=1.001,95%CI 1.000~1.001,P=0.001), the patients with diabetes(OR=5.713,95%CI 1.595~20.465,P=0.007), the more likely it was to have severe coronary calcification. Biochemical and coronary CTA indicators were re-examined 1 to 2 years after PTX. Parathyroid hormone, blood calcium, blood phosphorus and alkaline phosphatase were significantly decreased compared with those before surgery, and the changes in coronary calcium score were not statistically significant. 

Conclusion:Coronary artery calcification exists in most SHPT patients. Male, old age, long dialysis age and high iPTH are risk factors for severe coronary artery calcification. There was no significant change in coronary artery calcification after PTX, but high cholesterol and large dose of calcium supplementation were the factors that aggravated coronary artery calcification.


Keywordssecondary hyperparathyroidism coronary artery calcification parathyroidectomy



慢性肾脏病(CKD)是世界公共卫生难题[1],CKD患者心血管事件发生率明显高于普通人群,且是患者的主要死因[2]。冠状动脉(简称冠状)钙化是CKD患者发生心血管事件的一个重要危险因素[3]。钙磷代谢紊乱在CKD患者中很常见,并随着肾脏病的进展而加剧[4-5]。冠脉钙化也随着肾小球滤过率的下降而加重[6]



继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是CKD的常见并发症,在维持性血液透析(MHD)患者中其发生率高达20%[7]。SHPT常以严重钙磷代谢紊乱为特点,我们推测SHPT患者的冠脉钙化更为严重,但是目前尚无大样本的临床研究进行SHPT患者冠脉钙化的临床特点分析。本研究旨在评估SHPT患者中冠脉钙化的情况,分析其可能危险因素,并比较甲状旁腺切除术(PTX)对冠脉钙化的影响。


对象和方法


01
研究对象


2019年11月至2025年1月期间因严重SHPT于南京医科大学第二附属医院肾脏病中心行PTX的MHD患者346例。PTX患者均符合以下手术指征:(1)常规药物治疗后,2次或2次以上查血清全段甲状旁腺激素(iPTH)水平>500 pg/mL;(2)超声或放射性同位素检查发现甲状旁腺结节或弥漫性增生;(3)有SHPT相关症状,如骨关节疼痛、病理性骨折、严重瘙痒、不宁腿综合征等[8-9]。最终纳入PTX后1~2年来院全面复查的患者31例。本研究通过了南京医科大学第二附属医院伦理委员会的批准[批准文号(2021)-KY-086-01],患者均签署知情同意书。


02
资料收集


收集患者的性别、年龄、透析龄,术前的实验室检查包括血红蛋白、血清白蛋白、碱性磷酸酶(ALP)、iPTH、血钙、血磷、血脂、心肌酶谱、N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP),血标本均采集于血液透析前。所有患者均完善术前冠脉CTA,包括冠脉钙化积分值及冠脉狭窄程度,以上资料均收集于PTX前3d内。术后1~2年间共31例患者再次复查以上检验指标及冠脉CTA,比较其术后冠脉钙化较术前的变化。


03
相关定义及分组


为了进一步分析冠脉钙化的危险因素,将冠脉钙化积分≥400分作为重度冠脉钙化组,钙化积分<400分作为非重度冠脉钙化组。冠脉狭窄程度定义:轻度狭窄<50%,中度狭窄50%~70%,重度狭窄>70%。甲状旁腺全部切除术(TPTX)即切除全部4枚甲状旁腺,若未找到第四枚甲状旁腺,则切除胸腺。甲状旁腺全部切除+前臂移植术(TPTX+AT)在TPTX的基础上,将体积最小、形态最接近正常的腺体切取30~60mg,将其切成尽可能小的碎片,悬浮在2mL 0.9%生理盐水中,用18号针皮下注射到非内瘘侧前臂。


04
统计学方法


采用《SPSS 24》软件进行数据分析。定量资料正态分布采用均数±标准差表示,非正态分布采用中位数(四分位间距)表示。正态分布连续变量资料用t检验比较,非正态分布连续变量资料用非参数检验中曼-惠特尼U检验方法比较,分类变量用卡方检验比较,配对数据需采用配对t检验或Wilcoxon符号秩检验进行组间比较。在重度冠脉钙化回归分析模型自变量筛选中,先选择单变量分析中达到统计显著性P<0.2的自变量进行进一步的多变量分析。最终性别、年龄、透析龄、术前iPTH、合并糖尿病病史被纳入回归分析方程,P<0.05为差异具有统计学意义。


结 果


01
一般资料


346例患者中女性147例、男性199例,平均年龄48.54±10.30岁,透析龄100.08±48.90月,冠脉钙化积分中位数452.85(39.73~1857.08)。与非重度钙化组相比,重度钙化组男性比例更高、年龄更大、糖尿病比例更高、透析龄更长,术前iPTH、肌钙蛋白T和NT-proBNP水平更高(表1)。


表1 346例MHD患者一般资料及临床特征

图片

MHD:维持性血液透析;CKD:慢性肾脏病;iPTH:全段甲状旁腺激素;ALP:碱性磷酸酶;NT-proBNP:N末端B型利钠肽前体


02
冠脉CTA结果分析


346例患者中有6例极重度钙化的患者因钙化伪影重导致冠脉血管狭窄程度无法判断,余340例患者的冠脉CTA均可判断血管狭窄程度。在所有冠脉血管中,血管狭窄最常累及的是前降支(77.1%)、右冠脉(65.6%)、回旋支(51.5%),其中重度狭窄比例前降支16.2%、右冠13.5%、回旋支7.6%(表2)。


表2 冠脉CTA各支血管狭窄情况[n(%)]

图片


03
重度冠脉钙化危险因素分析


采用多因素二元Logistic回归法分析SHPT患者发生严重冠脉钙化的危险因素发现,男性、年龄增长、术前iPTH越高、合并糖尿病的患者,发生重度冠脉钙化的风险较高(表3)。


表3 继发性甲状旁腺功能亢进患者严重冠脉钙化的Logistic回归分析结果

图片


04
PTX前后钙化积分变化


346例患者中31例(8.96%)PTX后1~2年的复查了生化及冠脉CTA等检查,该31例患者均行3次/周、4h/次高通量血液透析治疗,定期评估透析充分性均达标。可见行PTX后,iPTH、血钙、血磷、ALP较术前明显下降,冠脉钙化积分的变化无统计学意义(表4)。进一步分析发现,15例(48.39%)患者钙化积分较术前降低,钙化积分由术前的734.30(160.80~2327.90)降低至478.10(86.70~1401.20);5例(16.13%)术前无冠脉钙化的患者,术后仍无冠脉钙化;其余11例(35.48%)患者术后冠脉钙化较术前增加,钙化积分由术前的235.00(137.90~1323.80)增加至374.44(185.40~1372.90)。术后冠脉钙化减轻组术后补钙剂量更小、胆固醇更低(表5)。


表4 31例患者甲状旁腺切除术后指标变化

图片

iPTH:全段甲状旁腺激素;ALP:碱性磷酸酶


表5 甲状旁腺切除术后冠脉钙化加重与减轻两组间的比较

图片

CKD:慢性肾脏病;iPTH:全段甲状旁腺激素;ALP:碱性磷酸酶;Alb:血清白蛋白;TPTX:甲状旁腺全部切除术;TPTX+AT:甲状旁腺全部切除+前臂移植术;*:术后复查冠脉CTA前3月平均每天补钙量


讨 论


本研究结果表明,在纳入的346例严重SHPT患者中,有高达83.23%的患者存在冠脉钙化,钙化积分中位数为452.85(39.73~1857.08),其中183例(52.89%)患者属于重度冠脉钙化。重度冠脉钙化组男性较多、年龄较大、透析龄较长、术前的iPTH较高、肌钙蛋白T较高、NT-proBNP较高。冠脉血管钙化狭窄中,最常累及的是前降支、右冠脉、回旋支。可见冠脉钙化是SHPT患者的常见并发症,且严重影响患者的预后。



SHPT因伴有钙磷代谢异常,更易发生冠脉钙化。已有大量研究表明,冠脉钙化可增加患者的心血管相关死亡率[10-12],本研究也表明,冠脉钙化可导致患者的冠脉狭窄且以多支病变为主,钙化积分与患者的NT-proBNP、肌钙蛋白T水平呈现明显正相关,而NT-proBNP、肌钙蛋白T均是心血管事件不良预后的相关指标。冠脉钙化的出现使冠心病的治疗更加困难,在一项研究中表明,尿毒症患者中,经皮冠脉介入治疗的使用率远低于冠脉搭桥[13],均提示冠脉钙化是SHPT的一大危机。



关于冠脉钙化的危险因素,通常认为血管钙化的发生机制同样适用于冠脉钙化,Reiss等[14]的研究认为高iPTH、高血磷、高血钙、Klotho蛋白异常等体液因子,均是发生血管钙化的重要因素。本研究表明,男性、高龄均是冠脉钙化的危险因素。这提示除了控制钙磷代谢外,对于男性、老年、肌钙蛋白偏高等患者,更应该严格控制生化指标、将心血管相关危险因素控制在最低、做好预防治疗,并缩短随访间期,避免发生心血管突发事件。



已有少数小样本研究表明,对于严重SHPT患者,PTX可缓解冠脉钙化的进展[15-16],Gao等[17]的研究纳入21例SHPT患者,发现术后1年冠脉钙化积分较术前明显下降,这些结果均提示PTX在冠脉钙化治疗中的重要作用。本研究发现,15例患者PTX后钙化积分较术前降低,11例患者术后冠脉钙化较术前增加。术后冠脉钙化减轻组较钙化加重组术后补钙剂量更小、胆固醇更低。因此我们认为PTX可改善冠脉钙化,但术后较大补钙量、高血脂及钙磷控制欠佳等因素导致术后冠脉钙化加重,这也是我们这项研究中有些患者术后钙化加重、有些患者术后钙化减轻的原因。但目前关于该方面的研究,均属于小样本量的临床研究,仍需更多的研究来证实。



本研究虽然总结分析了SHPT患者的冠脉钙化情况,并分析了其危险因素,但仍有诸多不足之处,该研究系回顾性横断面分析,资料收集欠齐全,在分析PTX后冠脉钙化变化时未设立对照组,且所纳入患者均为在我院进行手术的患者,未进行多中心研究,行PTX后长期随访患者仅31例。



小结:冠脉钙化是SHPT的常见并发症,老年、男性、合并糖尿病的SHPT患者冠脉钙化风险更高,PTX有望缓解该人群患者冠脉钙化的进展,但应避免术后过量补钙、积极控制血脂及钙磷代谢紊乱。


参考文献



来源:《肾脏病与透析肾移植杂志》

200 评论

查看更多