病史摘要

主诉 咳嗽、咳痰，胸闷、气短3天，加重伴发热1天。

现病史 患者于入院前3天受凉后出现咳嗽、咳痰，咳少量白色黏痰，易咳出，感胸闷、气短，活动时加重，休息时略缓解，当时无发热，无鼻塞、流涕、咽痛、全身酸痛等症状，无痰中带血及咯血，自服“肺宁颗粒、三九感冒颗粒、奥司他韦”（具体剂量不详）等治疗，1天前，上述症状未见好转，并出现发热，体温最高39.4℃，自服“对乙酰氨基酚、布洛芬”等药物降温治疗，患者体温下降；于1天前上述症状加重，于当地诊所静点“青霉素”（具体剂量不详）等药物治疗，效果欠佳，为求进一步诊治来我院就诊，于2024年9月17日11:03到达我院急诊门诊，患者神志清，精神差，监测血压103/55mmHg，呼吸30次/分，血血氧饱和度和度20%，心率148次/分，体温38.6℃，立即给予无创呼吸机辅助通气，患者血血氧饱和度和度上升至90%，给予“甲泼尼龙、多索茶碱”静点，并完善相关化验检查(详见辅助检查项)，经我科医师会诊后以“重症肺炎”收住我科。

既往史 “慢性乙型病毒性肝炎”病史14年，未行治疗，一月前开始口服“恩替卡韦”。于14年前、10年前分别于当地医院行“剖宫产”。余个人史、家族史均无特殊。半年前于我院血液风湿科诊断为“系统性红斑狼疮”，目前口服“泼尼松片48mg/qd”。

体格检查 T 38.6℃  P 124次/分  R 38次/分  BP 107/73mmHg,指尖血氧饱和度63%,H158cm  Wt 52.0 kg BMI 20.8。神志清，精神差，表情痛苦，面部蝶形红斑，颜面部及口唇发绀，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率124次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无压痛，无四肢水肿，余查体未见明显阳性体征。

辅助检查

图3（2024年10月3日 D17）胸部CT示双肺弥漫性渗出改变较前略吸收，伴磨玻璃影。

图4（2024年10月8日 D22）胸部CT示双肺弥漫性渗出性改变较前吸收，双下肺渗出较前明显吸收。

图5（2024年10月15日 D29）胸部CT示双肺弥漫性渗出性改变较前明显吸收，仅双上肺可见。

心脏彩超 轻度肺动脉高压并三尖瓣少量反流，左室收缩功能正常。残存欧式瓣。

腹部彩超 肝胆胰脾未见明显异常。

双下肢静脉彩超双下肢静脉未见明显栓塞。

血气分析（FiO₂33%）PH 7.33,PO₂50mmHg,PCO₂18mmHg，Lac 9.7mmol/L,HCO₃^- 9.5mmol/L,SO₂63.2%，OI 151。

炎症指标 血常规 WBC 2.5×10⁹/L，N88.7%，PLT88×10⁹/L，HGB109g/L；ESR40mm/h，PCT 4.850ng/ml，IL-6 18.6pg/ml，CRP 152.874mg/L。血G试验 110.519（阳性），GM试验阳性。

脏器功能 肝功 ALT106U/L，AST357U/L,肾功 Cr72μmol/L，电解质Na⁺124mmol/L。 K⁺3.6mmol/L。

凝血功能 APTT 35.5，Fbg 5.07g/L，D-二聚体11.95μg/ml，FDP 16.13μg/ml。

痰培养 革兰阳性球菌。

电子支气管镜肺泡灌洗液NGS结果

便常规、心肌酶、BNP、肿瘤标志物、呼吸道病原体、新冠核酸检测、结核分枝杆菌涂片检查、结核分枝杆菌核酸检测、结核抗体检测、γ干扰素释放试验、结核菌素试验(PPD)未见明显异常。

诊断 重症肺炎、ARDS、系统性红斑狼疮

鉴别诊断 对于弥漫性间质性肺炎鉴别，需要从感染性病变和非感染性病变相鉴别，该患者存在明确感染因素，且既往系统性红斑狼疮病史，影像学符合SLE-ILD的影像学表现，故治疗上需要在积极抗感染治疗基础上，达到CTD-ILD双达标。

治疗 患者入院后给予无创呼吸机辅助通气、抗感染[莫西沙星0.4g qd+卡泊芬净首70 mg/50 mg qd维持+更昔洛韦0.25g q12h+伏立康唑（首小时）0.4g 、0.2g q12h维持]、抗炎（甲泼尼龙40mg qd）、改善肝功能（甘草酸铵半胱氨酸200ml qd）、营养支持（肠内+肠外）治疗4天后，患者症状未改善，氧合指数下降，胸部CT可见双肺弥漫性渗出较前增多，经呼吸与危重症医学科、血液风湿科、重症医学科、临床药学科会诊后，将治疗方案调整为：无创呼吸机辅助通气、清醒俯卧位、抗感染方案（注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3g q12h+卡泊芬净50 mg qd+更昔洛韦0.25g q12h+伏立康唑0.2g q12h+复方磺胺甲噁唑3粒 q6h）、甲泼尼龙80mg bid、血浆置换、控制并发症、营养支持等对症治疗30天，患者胸闷、气短，咳嗽、咳痰症状较前改善、体温降至正常、氧合指数较前上升、复查胸部CT可见双肺弥漫性渗出较前吸收。

文献回顾

在一项欧洲的前瞻性多中心队列研究中发现¹，在147例初始使用无创呼吸支持（NIV）的ARDS患者中，NIV降低了呼吸机相关肺炎发生率和ICU病死率，且有54%的患者避免了气管插管，但如果在NIV治疗1 h以后患者氧合指数仍低于175 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），则NIV失败可能性大。

该患者在NIV治疗1 h以后氧合指数大于175 mmHg，暂不建议插管，继续无创呼吸机辅助通气、清醒俯卧位，事实证明，该患者恢复良好，减少了插管创伤。

本例分析

综上所述：该患者符合SLE-DAH，在治疗过程中，根据SLE-DAH的诊治方案取得良好疗效。

专家简介

参考文献

1.Antonelli M , Conti G , Esquinas A ,et al. A multiple-center survey on the use in clinical practice of noninvasive ventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress syndrome[J]. Crit Care Med, 2007,35(1):18-25.

2.Badsha H, The CL, Kong KO, et al. Pulmonary hemorrhage in systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum 2003; 33: 414-21.

3.Kim JS, Lee KS, Koh EM, et al. Thoracic involvement of systemic lupus erythematosus: clinical, pathologic, and radiologic findings. J Comput Assist Tomogr 2000; 24: 9-18.

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本文由中国医学论坛报呼吸与危重症编委会编委、空军军医大学西京医院呼吸与危重症医学科宋立强教授组稿