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1. 溶栓成功患者应在溶栓后多长时间进行冠状动脉造影和（或）PCI治疗？
答案：目前指南推荐溶栓成功后2～24h进行冠状动脉造影，并对罪犯血管（IRA）进行血运重建治疗。
(点击阅读原文：STEMI溶栓后转运及造影)
本文作者：南部战区总医院心血管内科 李锐
阅读要点提示
本文主要介绍了急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者静脉溶栓后药物治疗及危险因素的管理，包括抗血小板、抗凝、调脂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）及戒烟、饮食及运动、控制体重及血压血糖管理等。
STEMI静脉溶栓药物治疗除溶栓后的抗栓治疗相对特殊外，因其余的病理和病理生理与STEMI非溶栓治疗患者基本一样，如涉及动脉粥样硬化、斑块破裂、血栓形成、心肌缺血坏死后心脏电学及血流动力学异常、心室重构等，故溶栓后药物治疗基本同STEMI一般药物治疗方案。
一、抗栓治疗
STEMI早期在溶栓药物溶解血栓的同时或之后仍然不断有新的血栓形成，且相当部分患者即使溶栓成功，梗死相关血管仍残留狭窄，因此，溶栓治疗期间及之后必须联合使用抗凝和抗血小板治疗，以抑制新的血栓形成，防止梗死相关动脉再闭塞。
1. 抗血小板治疗
STEMI静脉溶栓后患者，在阿司匹林75～100 mg基础上给予氯吡格雷维持量75 mg，1 次/d（Ⅰ，A），溶栓后 PCI患者，溶栓48 h后的DAPT方案与直接PCI相同。长期DAPT采用阿司匹林联合替格瑞洛或氯吡格雷至少持续12个月（Ⅰ，A）。若无禁忌，所有STEMI患者出院后均应长期服用阿司匹林。
2. 抗凝治疗
① 需要抗凝治疗的对象及时程：STEMI静脉溶栓治疗后接受介入治疗的患者，原则上PCI术后即可停用抗凝药，除非术者认为有血栓风险需要继续抗凝；未接受介入治疗的患者可接受至少48 h的抗凝治疗，或酌情住院期间使用，最长不超过8 d（Ⅰ，A）。
在胸痛中心模式下，原则上所有溶栓后患者均应接受PCI治疗，需要遵循溶栓后抗凝治疗方案的患者极少。
② 药物品种及剂量：可根据病情选用普通肝素、依诺肝素或磺达肝癸钠。根据体重调整普通肝素剂量（Ⅰ，B），推荐静脉弹丸式注射（60 U/Kg，最大剂量4000 U），随后12 U/kg·h静脉滴注（最大剂量 1000 U/h），持续24～48 h 。维持活化的部分凝血酶原时间（APTT）为正常水平的1.5～2.0倍（约50～70s）（Ⅰ，C）。根据年龄、体重和估算的肾小球滤过率（eGFR）给予依诺肝素（Ⅰ，A）。
·年龄＜75岁的患者，弹丸式静脉推注30 mg，15 min后皮下注射1 mg/kg，继以皮下注射1次/12 h（前2次每次最大剂量不超过100 mg），用药至血运重建治疗或出院前（不超过8d）；
·年龄≥75岁的患者，不进行弹丸式静脉注射，首次皮下注射剂量为0.75mg/kg（前2次每次最大剂量75mg），其后仅需每12 h皮下注射。
·如eGFR＜30 ml·min-1·1.73m-2，则不论年龄，每24 h皮下注射1 mg/kg。使用链激酶的患者，推荐静脉弹丸式推注磺达肝癸钠2.5 mg，之后2.5 mg/d，皮下注射，使用时间不超过8 d（Ⅱa，B）。如 eGFR＜30 ml·min-1·1.73 m-2，则不用磺达肝癸钠。
·不建议院前溶栓治疗患者常规使用磺达肝癸钠和比伐芦定进行抗凝治疗，应优选普通肝素或依诺肝素作为院前溶栓治疗的辅助抗凝药物。
二、β受体阻滞剂
β受体阻滞剂有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率和改善长期预后有肯定的疗效。无禁忌证的STEMI患者应在发病后24 h内开始口服β受体阻滞剂（Ⅰ，B）。建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好，2～3 d后换用相应剂量的长效缓释制剂。
以下情况需暂缓或减量使用β受体阻滞剂：
（1）心力衰竭或低心排血量；
（2）心原性休克高危患者（年龄＞70岁、收缩压＜120 mmHg 、窦性心律＞110次/min ）；
（3）其他禁忌证：PR间期＞0.24 s、二度或三度房室阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病。
STEMI合并顽固性多形性室性心动过速，同时伴交感电风暴者可选择静脉使用β受体阻滞剂治疗（Ⅰ，B）。如无禁忌，建议给予最大耐受剂量长期服用（Ⅰ，B）。
三、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）
ACEI/ARB通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少心力衰竭的发生，降低死亡率。
在STEMI最初24 h ，对有心力衰竭证据、左心室收缩功能不全、糖尿病、前壁心肌梗死，但无低血压（收缩压＜90 mmHg）或明确禁忌证者，应尽早口服ACEI（Ⅰ，A）；对非前壁心肌梗死、低危（LVEF正常、心血管危险因素控制良好、已接受血运重建治疗）、无低血压的患者应用ACEI也可能获益。
发病24 h后，如无禁忌证，所有STEMI患者均应给予ACEI最大耐受剂量长期治疗（Ⅱa，A）。如患者不能耐受ACEI，可考虑给予ARB。
ACEI/ARB禁忌证包括：STEMI急性期动脉收缩压＜90 mmHg、严重肾功能不全［血肌酐水平＞265 μmol/L（2.99 mg/dl）］、双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不全、对ACEI/ARB过敏、血管神经性水肿或导致严重咳嗽者及妊娠期/哺乳期女性等。
四、调脂治疗
所有STEMI患者心血管风险分层均为极高危或者超高危，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）应降至≤1.8 mmol/L（极高危）或≤1.4 mmol/L（超高危）。
健康的生活方式是降低LDL-C及非HDL-C的基础。降LDL-C治疗以他汀类药物为初始治疗，强化他汀类药物治疗后LDL-C未达标时应考虑联合胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK-9抑制剂。
1.他汀类药物
所有无禁忌证的STEMI患者入院后均应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平（Ⅰ，A），他汀类药物应用取得预期疗效后应继续长期应用，如能耐受应避免停用。
他汀类药物的不良反应主要包括肝功能异常、他汀类药物相关肌肉并发症、新发糖尿病以及其他不良反应等。如应用他汀类药物后发生肝酶增高等不良反应，可换用另外一种代谢途径的他汀类药物、减少剂量、隔日服用或换用非他汀类药物或小剂量他汀类药物与非他汀类药物联合应用等方法处理。
2.胆固醇吸收抑制剂
胆固醇吸收抑制剂在肠道抑制饮食和胆汁胆固醇在肠道的吸收，而不影响脂溶性营养素的吸收，包括依折麦布和海博麦布。
研究证实依折麦布与他汀类药物联合时，相较于安慰剂，LDL-C水平可进一步降低18%～20%。不良反应轻微，且多为一过性，主要表现为头疼和消化道症状。与他汀类药物联用也可发生转氨酶增高和肌痛等不良反应，禁用于妊娠期和哺乳期。
3.前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK-9）抑制剂
PCSK-9抗体结合血浆PCSK-9，减少细胞表面的LDLR分解代谢，从而降低循环LDL-C水平。目前获批上市的有2种全人源单抗，分别是依洛尤单抗和阿利西尤单抗。
研究证实依洛尤单抗和阿利西尤单抗可显著降低平均LDL-C水平达50%～70%。
五、醛固酮受体拮抗剂
STEMI后已接受ACEI和(或)β受体阻滞剂治疗，但仍存在左心室收缩功能不全（LVEF≤40%）、心力衰竭或糖尿病，且无明显肾功能不全［血肌酐男性≤221 μmol/L（2.5 mg/dl），女性≤177 μmol/L（2.0 mg/dl ）、血钾≤5.0 mmol/L］的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂治疗（Ⅰ，B）。
六、危险因素的控制
1. 非药物干预
STEMI患者应终生戒烟。合理膳食，控制总热量和减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸以及胆固醇摄入（＜200 mg/d）。对超重和肥胖的STEMI患者，建议通过控制饮食与增加运动降低体重，在6～12个月内使体重指数降低5%～10% ，并逐渐控制于25 kg/m2以下。坚持循序渐进、规律、适量的运动。
2. 血压、血糖管理
STEMI患者出院后应进行有效的血压管理，目标血压为＜130/80 mmHg。STEMI患者病情稳定后均应进行空腹血糖检测，必要时行口服葡萄糖耐量试验。合并糖尿病的STEMI患者应在积极控制饮食和改善生活方式的同时给予降糖药物治疗。若患者一般状况较好、糖尿病病史较短、年龄较轻，可将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7%以下。部分胰高血糖素样肽-1受体激动剂可减少冠心病合并2型糖尿病患者的远期主要不良心血管事件，SGLT-2抑制剂达格列净在降低主要不良心血管事件的同时还可降低患者的心血管死亡、心力衰竭住院风险及再梗死风险，应在二甲双胍治疗基础上优先联合应用（Ⅰ，B）。
互动小问题
1. STEMI患者静脉溶栓后至接受血运重建治疗前为何需进行抗凝治疗？抗凝治疗首选何种药物？
2. STEMI患者静脉溶栓后需长期坚持服用的药物有哪几类？
(明日揭晓答案，欢迎留言，优质评论将有机会获得福利)
下期预告
STEMI溶栓过程中的时间节点记录
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