在第7届欧洲卒中组织大会（European Stroke Organisation Conference, ESOC 2021）上，来自德国的Gordian Hubert教授围绕这个临床上尤为重要的问题做了详细阐述。Hubert教授首先回顾了现有指南对这两种情况下的治疗推荐，而后分析了循证证据，最后分别提出了处理办法。

就术后溶栓而言，NINDS和ECASS两项试验中有下列禁忌：NINDS研究认为14天内接受过重大手术的卒中患者不推荐（慎重考虑）静脉r-tPA溶栓治疗；而ECASS研究则认为实质器官手术在一个月以内的患者不推荐予以r-tPA；美国FDA在审批通过r-tPA时推荐3个月内有大型手术史的患者不能予以r-tPA。

美国AHA指南推荐：可以考虑选择在前14天内接受大型手术的AlS患者静脉注射阿替普酶，但手术部位潜在出血风险的增加应与减少卒中相关神经功能障碍的预期获益相权衡（COR Ⅱb; LOE C-LD）。欧洲指南则指出对于发病4.5小时内的急性缺血性卒中患者，如伴有前14天无法压迫止血的部位（如腹部、胸部、颅骨、血管化良好的组织或大动脉）进行大型手术而极易导致大出血的，不建议接受静脉溶栓治疗（Quality of evidence: Very low; Strength of recommendation: Strong）。

那么，术后予以r-tPA溶栓治疗到底有多少例被报道过呢？两个指征外予以r-tPA的病例系列报道有类似的发现。一项纳入499例存在禁忌证的患者的研究中，8例在3个月内伴有手术史。其中，无颅外出血，然而，出现一例症状性颅内出血。499例患者中，50%治疗后达到了mRS 0-1分。另一项纳入236例超说明书使用静脉阿替普酶的研究中，13例伴有手术或创伤史。其中，3例出现严重的系统性出血，未出现神经功能恶化。

Hubert教授团队于2017年在Stroke杂志上发表了一项4848例术后卒中患者溶栓治疗相关 研究。其中，134例伴有3个月内手术史。手术部位出血情况及使用r-tPA后出血时间段分布情况详见下方图表。

根据以上数据，作者团队认为，那些无近期小型手术者最为安全；其次为无近期大型手术患者。近期大型手术患者出血率较高，其次为近期小型手术患者。

结论

术后溶栓证据很低，多为回顾性研究且数据混杂。

那么，如何应对术后是否溶栓这个问题呢？

1.  评估手术创口出血风险：

（1）溶栓治疗启动时间距离手术间隔了多长时间

（2）器官组织的血管是否丰富

（3）手术创口大小

2. 出血造成的损害？手术部位的位置，如眼、脑

3.  如何评估止血措施是否有效？

（1）评估是否可应用压迫止血法

（2）手术干预的可能性

对于创伤后卒中患者是否接受溶栓治疗 ，又该如何评估呢？

Hubert讲述了这样一个病例，一位97岁女性被发现躺在电梯前，失语伴右侧偏瘫，全身无外伤迹象（身体检查正常），但头部有血肿。NIHSS评分15分，CTA发现M1段闭塞。马上给予患者阿替普酶55 mg后，将患者转运至综合卒中中心（CSC）进行血管内治疗。然而不久以后，患者由于骨盆骨折大出血最终死亡。

NINDS研究认为，3个月内严重头部创伤者不宜溶栓，ECASSI则推荐一个月内内脏创伤或3个月内头部创伤均不宜溶栓。美国AHA指南认为，急性缺血卒中患者14天内有头颅之外的大创伤，可酌情考虑阿替普酶溶栓治疗。必须平衡出血风险和卒中引起的致残概率（COR Ⅱb; LOE C-LD）。如果患者3个月内有严重头部创伤，不推荐阿替普酶溶栓治疗。急性头部创伤，阿替普酶也是不推荐的。欧洲指南则认为，近期创伤患者，不可给予阿替普酶。

一起来看看下面几个病例：

一例患者3周前发生了严重的头部外伤，溶栓后死于颅内出血；

第二例患者伴有多发性肋骨骨折、溶栓后胸腔出血需要引流；

第三例上吊造成舌骨骨折伴卒中，溶栓后无出血症状；

25例轻度创伤患者与无创伤患者比较，溶栓后6例出现颅内出血、7例皮下淤血；

一例腹股沟刀伤患者溶栓没有出血现象；

一例因心梗而摔倒造成第六颈椎骨折，予以替奈普酶溶栓造成脊髓硬膜外血肿（spinal epidural hematoma, SEH）。

那么，回到我们前面提出的问题，创伤后卒中患者，应如何评估是否接受溶栓治疗呢？

1.  创伤部位出血风险评估

（1）创伤到溶栓间隔时间长短

（2）创口大小

2.  如果发生出血，会造成怎样的损害？

创伤部位常常无法知晓

总结

近期手术或创伤患者溶栓证据级别较低；

手术到卒中溶栓所间隔的时间以及手术创口大小与出血概率有关；

既往创伤史与溶栓的关系尚没有可靠数据，仍有待进一步研究。

笔者点评

作为一名30年溶栓“老兵”，我认为，在伴有手术史或创伤的情况下，需要与患者及其家属积极沟通，评估好风险。对于伴有大血管闭塞（LVO）的患者，可酌情考虑直接取栓，避免静脉溶栓。如需溶栓，也可考虑使用低剂量r-tPA，如0.6 mg/kg，以降低出血风险。做好溶栓后出血的一切准备。

来源：SVN俱乐部（David Wang）

转载已获授权，其他账号转载请联系原账号