患者信息

73岁男性，因“纳差乏力1月，浮肿伴腹水”于2023年4月就诊。

现病史

当地医院检查发现CA125升高，盆腔增强CT示腹腔腹膜后多发结节、结肠肝曲及胃窦壁增厚，肠镜提示结肠多发息肉及黏膜慢性炎。腹水检查为渗出液，虽肿瘤标志物CA无异常，但住院期间反复发热。经头孢曲松、莫西沙星抗感染等治疗，症状稍好转后转至湘雅医院。

既往史

半个月前，患者无诱因出现上半身浮肿、皮肤瘙痒、变硬增厚，伴气促、咳嗽、咳黄痰，再次就诊。既往有5年吸烟史（已戒2年），20余年饮酒史。

体格检查

全身皮肤暗沉、脱屑、抓痕，双上肢浮肿，背部呼吸音粗，双下肺湿啰音。

初步诊断

辅助检查

诊疗过程

病例分析

1) 结核性腹膜炎诊断：患者结核感染T细胞斑点试验、γ-干扰素释放实验阳性，首次住院有肠系膜淋巴结肿大、腹膜增厚，腹水为非门脉高压性渗出液，ADA升高，腹穿病理提示肉芽肿性炎及干酪样坏死，抗结核治疗后症状及影像学好转，确诊结核性腹膜炎。

2) 多系统症状分析

· 血液系统：嗜酸性粒细胞多次检查显著增多，骨髓相关检查未发现幼稚细胞及克隆性染色体异常，血液科会诊考虑继发性增多，建议排查多种病因并做骨髓穿刺活检。

· 皮肤方面：皮肤活检示基底层增厚，真皮浅层血管周围淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润，胶原纤维增粗变厚，皮肤科会诊考虑嗜酸性粒细胞增多性皮病可能性大，特应性皮炎待排，建议全身免疫抑制剂或中小剂量糖皮质激素治疗。

· 心脏方面：心肌受损、心衰表现，心电图非特异性ST段改变，心脏彩超室间隔基底部增厚，心内科会诊考虑嗜酸性粒细胞相关性疾病，建议动态监测、治疗原发病。

· 内分泌方面：甲减，甲状腺彩超无特殊，完善ACTH和血皮质醇节律检查排除皮质功能减退，内分泌科会诊建议对症补充治疗、定期监测。

3) 病因探讨：综合分析，多系统受累可能为嗜酸性粒细胞增多综合征。依据2017年专家共识，患者外周血嗜酸性粒细胞绝对计数符合高嗜酸性粒细胞增多症标准，加上多系统器官受累且排除其他器官损伤原因，可诊断该综合征。其病因分为遗传性、继发性、原发性和特发性，结合患者情况，首先考虑继发性。继发性原因众多，经排查，最可能是药物（抗结核药）或结核感染引起。从时间因果顺序判断，抗结核药引起的可能性大，即药物引起的嗜酸性粒细胞增多综合征（DRESS）。

DRESS综合征解析

1) 定义与特征：DRESS是一种严重药物不良反应，死亡率2%-10%，特征为广泛皮疹、内脏器官受损、淋巴结肿大、嗜酸性粒细胞增多及异型淋巴细胞增多，由T细胞介导迟发型超敏反应，涉及药物特异性免疫应答和人疱疹病毒科再激活及抗病毒免疫应答。

2) 潜伏期与表现：与用药有2-8周潜伏期，皮疹对称分布于躯干和四肢，伴瘙痒，70%患者出现面部水肿，常见受累器官为肝肾肺心，心脏受累损伤发生率2%-20%，是预后不良因素。

3) 诊断与相关药物：基于临床表现，欧洲有评分系统用于诊断。查阅文献，所有一线抗结核药均可引起DRESS，最常见为利福平，中位发病时间为用药后24天。明确过敏药物种类主要通过皮肤斑贴试验及重新给药。

治疗策略与过程

1) 治疗原则：继发性嗜酸性粒细胞增多综合征主要针对原发病治疗，降低嗜酸性粒细胞计数，减少器官功能受损。严重器官受累时使用激素，如甲泼尼龙静脉或中小剂量口服泼尼松，缓慢减量。但结核感染患者使用激素或停抗结核药可能致结核复发，需谨慎抉择。

2) 具体过程：药剂科建议停用所有抗结核药，对症处理，必要时用激素，过敏好转后逐个试用抗结核药排查。据此，停用抗结核药，各系统对症治疗，但血嗜酸性粒细胞、心肌酶肌酐无明显改善。因患者结核稳定，为避免心脏不可逆损伤，7月加用泼尼松40 mg/d，辅以补钙护胃。用药3天，嗜酸性粒细胞计数及相关指标明显下降，考虑激素治疗有效。随后快速减量，5天后减至30 mg/d并加回乙胺丁醇，观察3天无复发且指标持续改善。再加利福平后，患者出现皮肤瘙痒，嗜酸性粒细胞升高，考虑利福平为致敏药物，停用并继续激素治疗。患者出院后每周激素减量，定期监测血常规，8月电话随访，当地医院复查血常规正常，加用异烟肼无不适。