壹生大学

壹生身份认证协议书

本项目是由壹生提供的专业性学术分享,仅面向医疗卫生专业人士。我们将收集您是否是医疗卫生专业人士的信息,仅用于资格认证,不会用于其他用途。壹生作为平台及平台数据的运营者和负责方,负责平台和本专区及用户相关信息搜集和使用的合规和保护。
本协议书仅为了向您说明个人相关信息处理目的,向您单独征求的同意,您已签署的壹生平台《壹生用户服务协议》和《壹生隐私政策》,详见链接:
壹生用户服务协议:
https://apps.medtrib.cn/html/serviceAgreement.html
壹生隐私政策:
https://apps.medtrib.cn/html/p.html
如果您是医疗卫生专业人士,且点击了“同意”,表明您作为壹生的注册用户已授权壹生平台收集您是否是医疗卫生专业人士的信息,可以使用本项服务。
如果您不是医疗卫生专业人士或不同意本说明,请勿点击“同意”,因为本项服务仅面向医疗卫生人士,以及专业性、合规性要求等因素,您将无法使用本项服务。

同意

拒绝

同意

拒绝

知情同意书

同意

不同意并跳过

工作人员正在审核中,
请您耐心等待
审核未通过
重新提交
完善信息
{{ item.question }}
确定
收集问题
{{ item.question }}
确定
您已通过HCP身份认证和信息审核
(
5
s)

LDL-C水平达标,但还是防不了冠心病?大多数患者都不知道这5点

2025-10-20作者:论坛报木易资讯
原创


除了LDL⁃C,还需关注剩留LDL⁃C、LDL颗粒水平和亚型、氧化型LDL水平、LDL⁃C累积暴露量及LDL⁃C变异性

全面管理血脂相关心血管风险不仅局限于单一的LDL⁃C降脂治疗,而是对与心血管风险相关的全部脂质参数及其他共存危险因素进行整体、综合地评估与干预。




有时,血浆LDL⁃C并不能准确反映LDL颗粒浓度


临床实践中,血浆低密度脂蛋白(LDL)水平一般不直接测量,而是根据其胆固醇含量来估算,LDL⁃C是一种衡量LDL颗粒中所含胆固醇总量的指标。


大多数情况下,LDL⁃C浓度与LDL颗粒数量高度相关;但在某些情况下,高甘油三酯血症(HTG)、代谢综合征和糖尿病等,血浆LDL⁃C并不能准确反映LDL颗粒浓度


随着研究的深入,人们在关注LDL⁃C的同时,也关注与其相关的剩留LDL⁃C、LDL颗粒水平和亚型、氧化型LDL(ox⁃LDL)水平、LDL⁃C累积暴露量及LDL⁃C变异性与心血管风险的相关性和管理策略。




LDL⁃C是ASCVD防治的首要干预靶点


匀相法是我国目前测定LDL⁃C的主要方法。利用Friedewald公式也可直接计算LDL⁃C:



LDL-C=TC-HDL-C-TG/2.2



LDL⁃C是ASCVD的致病性危险因素,是防治ASCVD的首要干预靶点。遗传学、流行病学及临床干预研究等均已证实,LDL⁃C每降低1 mmol/L,心血管事件的风险可降低20%~23%。LDL⁃C管理需基于《中国血脂管理指南(2023年)》推荐,根据心血管危险分层来确定LDL⁃C靶目标值。



image.png




但防治ASCVD,不止LDL-C



1. 剩留LDL⁃C风险

剩留LDL⁃C风险一般定义为将LDL⁃C降至较低水平或已达标时,仍然有心血管事件发生。在他汀类药物治疗时代,ASCVD患者即便经过最优化的他汀类药物治疗来降低LDL⁃C水平,仍存在60%~80%的剩留风险。



2. LDL颗粒水平和亚型与ASCVD风险

LDL包含一系列具有不同理化性质、代谢和功能的颗粒。一般来说,通过测定LDL⁃C水平可间接反映LDL颗粒水平;但在HTG、糖尿病等特殊人群中,两者的水平并不一致。


在甘油三酯(TG)水平正常的人群中通常会出现3个常见的亚型:大而轻中间型小而致密LDL(sdLDL)


随着血浆TG水平升高,成分由大颗粒占主导转变为更多的sdLDL。sdLDL具有较强的氧化能力,能够诱导炎症反应,不易被低密度脂蛋白受体(LDLR)清除,更容易被吞噬形成泡沫细胞,被认为比其他亚型具有更强的致动脉粥样硬化的作用


因此,如果合并有上述临床情况,医师在关注LDL⁃C的同时需结合载脂蛋白B(ApoB)来进一步评估患者风险和制定管理策略。



3. ox⁃LDL水平与ASCVD风险

ox⁃LDL被认为是动脉粥样硬化发生的独立危险因素。ox⁃LDL可通过触发内皮功能障碍、增加炎症反应等进一步促进动脉粥样硬化病变的发生发展。在LDL⁃C已经达标并已有效管理其他危险因素的同时,动脉粥样硬化病变仍在进展,ox⁃LDL可作为剩留风险管理的考虑因素之一。



4. LDL⁃C累积暴露量与ASCVD风险

随着循证证据的积累,LDL⁃C的剩留风险已不仅指单次或实时测定的LDL⁃C水平,还与胆固醇的暴露时间有关,ASCVD的绝对风险取决于胆固醇累积暴露量(粗略估算为LDL⁃C水平×年龄),其与事件的相关性强于LDL⁃C水平



胆固醇累积暴露量与斑块负荷阈值和急性冠脉综合征(ACS)风险显著相关,提示尽早启动降脂治疗并长期坚持是控制胆固醇累积暴露量、降低斑块负荷及事件风险的有效策略。



5. LDL⁃C变异性与ASCVD风险

新靶标治疗(TNT)研究事后分析发现,LDL⁃C变异性是心血管事件的独立危险因素,LDL⁃C变异每增加一个标准差,冠状动脉事件风险显著增加16%,与他汀类药物疗效及LDL⁃C水平无关。


LDL⁃C变异性作为心血管剩留风险的一部分在临床实践中需进一步关注,提高患者依从性、坚持长期稳定达标,避免LDL⁃C水平波动才能使患者更多获益。



image.png




全方位管理LDL-C,有这五大策略




(一)降低LDL⁃C

1. 不同危险分层患者LDL⁃C的目标值及干预方式

LDL⁃C是ASCVD防治的首要干预靶标,需按《中国血脂管理指南(2023年)》分层达标。生活方式干预是基础,推荐中等强度他汀类药物起始治疗,4~6周不达标可联合非他汀类药物。


2. 降LDL⁃C药物的选择

① 他汀类药物:《中国血脂管理指南(2023年)》推荐中等强度他汀治疗(即每日剂量可降低LDL⁃C幅度25%~50%)是中国人群降胆固醇的首选起始治疗。

② 胆固醇吸收抑制剂:研究证实,在他汀类药物的基础上加用胆固醇吸收抑制剂(依折麦布或海博麦布)可使LDL⁃C水平进一步降低15%~20%。

③ PCSK9抑制剂:在他汀类药物加或不加依折麦布的基础上,PCSK9单抗可进一步降低LDL⁃C水平50%~70%。

④ 天然调脂药

⑤ 胆酸螯合剂:与他汀类药物联用,可明显提高降脂疗效。对于妊娠患者的降脂药物选择非常有限,如妊娠合并ACS患者可考虑使用胆酸螯合剂。



(二)降低LDL⁃C剩留风险

对LDL⁃C已达标的特定人群,仍可考虑进一步降脂以降低剩留心血管风险:

① 2年内反复发生ASCVD事件或近期ACS伴高复发事件风险的,建议可将LDL⁃C降至<1.0mmol/L

② LDL⁃C已达标但仍有动脉粥样化进展或事件发生的(其他危险因素已控制),建议个体化评估,必要时可进一步降低LDL⁃C水平。



(三)降低LDL颗粒水平和改善亚型

所有降低LDL⁃C水平的药物均能有效降低LDL颗粒水平。有研究提示,贝特类及高纯度ω⁃3脂肪酸可改善LDL颗粒亚型,但尚无直接相关心血管获益证据。



(四)抑制ox⁃LDL形成抑制ox⁃LDL形成的药物

① 普罗布考通过掺入LDL颗粒核心中,影响脂蛋白代谢,使LDL易通过非受体途径被清除;同时可以抑制LDL的氧化,减缓动脉粥样硬化斑块中泡沫细胞的形成。

② 高纯度ω⁃3脂肪酸:有研究显示,二十碳五烯酸 (EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)均有抗氧化作用,但EPA的作用更为持久。近期的研究提示,EPA可能通过抑制Lp(a)和LDL氧化增强心血管保护作用,但目前尚无高纯度ω⁃3脂肪酸通过抗氧化作用获得心血管事件降低的直接或量化证据。



(五)减少LDL⁃C累积暴露量变异性

提高公众或患者对血脂异常的知晓率、治疗率和控制率是ASCVD一级预防、二级预防的核心策略。尽早将LDL⁃C控制在理想水平,可以减少或延缓心血管事件的发生。同时,降脂治疗时间越长,获益越大。



目前,LDL⁃C变异性被认为是CVD的独立危险因素,与动脉粥样硬化斑块的进展和破裂风险密切相关。提高患者降脂治疗的依从性、确保血脂水平长期稳定和达标,是患者最终获益及获益最大化的保障。倡导“早筛、早诊、早治”的理念,正是推动血脂长期控制、实现ASCVD预防目标的重要路径。





参考资料:全面管理血脂相关心血管风险专家共识(2025)制订专家组,苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院. 全面管理血脂相关心血管风险专家共识(2025)[J/OL].中华心血管病杂志(网络版),2025



200 评论

查看更多