王雷教授

胃幽门至十二指肠近端区域统称为胃流出道 (GOO)。胃流出道梗阻可由良性疾病或恶性疾病引起，其中恶性病因更为常见，包括胃癌、十二指肠癌、胰腺癌、胆管癌等恶性肿瘤侵犯或压迫该区域所致。

对于可切除的恶性肿瘤，根治性外科切除术是首选治疗方案，通常需联合胃肠旁路手术，即切除肿瘤及部分胃组织后，将空肠与残胃吻合，重建消化道连续性。

然而，对于已丧失根治性切除机会的晚期肿瘤患者，需要采取姑息性治疗。其中，内镜下支架置入术是最常用的姑息手段，即在狭窄部位置入支架以维持管腔通畅。但此方法存在明显局限性：支架通畅时间比较短，恶性梗阻患者支架通畅时间通常仅为2~3个月，极易因肿瘤内生长或过度生长导致再梗阻。

相较而言，内镜下胃肠吻合术的理念与外科旁路手术相似，即在梗阻部位近端的正常胃壁与空肠之间建立吻合通道，实现内引流。该技术的优势在于其微创性，避免了开腹手术，显著降低了传统外科旁路手术相关的高并发症率和高昂医疗费用；此外，其持久的通畅性也克服了十二指肠支架易堵塞、长期通畅率低的缺点。

因此，自应用于临床以来，内镜下胃肠吻合术因其优势明显，在恶性胃流出道梗阻的姑息治疗领域获得了迅速且广泛的推广与发展。

王雷教授

从临床上讲，吻合是指将两个不连续的管腔结构进行连接。例如外科手术中可进行血管吻合、胃肠吻合等。既往内镜下多采用引流技术，如超声内镜引导下胆管引流（EUS-BD）或超声内镜引导下胰管引流（EUS-PD），但这只能实现管腔间的临时引流，不能形成真正的器官之间的连接。从原理上看，吻合技术与引流技术具有共性，即通过建立旁路实现管腔再通。内镜下造瘘技术，特别是内造瘘，其本质与吻合技术相同，都是将两个非相邻的管腔结构（如胃与空肠、十二指肠与胆道）进行连接。然而此前受器械的限制，传统引流技术仅能使两个管腔之间暂时连通。随着技术进步，新型器械如LAMS支架的应用，使得内镜下能够实现两个管腔组织结构上的真正吻合，最终形成与外科吻合相同的解剖学连接。

除传统的胃肠吻合外，随着技术的发展，也带来了新的临床应用场景。例如，对于近端空肠梗阻，如果单纯胃空肠吻合受限，可通过十二指肠进行十二指肠-空肠吻合。此外，对于小肠远端或结肠梗阻，除结肠梗阻可考虑置入支架外，既往小肠梗阻是缺乏有效内镜处理手段的。现在可以通过超声内镜引导下实施结肠空肠吻合，构建旁路以绕过梗阻部位，从而解除梗阻。

不仅如此，内镜下吻合技术还可用于构建通路，以辅助后续操作。例如，通过胆道与十二指肠或胃的吻合，可为胆道疾病的进一步内镜处理提供操作通道，这相当于在内脏结构间建立了一个人工隧道或桥梁。利用这一技术，现有内镜工具得以抵达先前无法企及的解剖区域，用于切除远处的肿瘤。目前，例如胆-肠吻合、肝-肠吻合、结肠-小肠吻合乃至结肠-结肠吻合等一系列复杂的吻合操作，均可通过内镜途径实现。

王雷教授

吻合技术对良性病变具有明确疗效。以重症胰腺炎患者为例，胰腺局部坏死形成的包裹性病灶可能压迫十二指肠，或局部水肿均可引发梗阻。部分梗阻具有可逆性，但患者短期内无法进食。传统的治疗方法，此类患者通常需要置入空肠营养管，短期内患者尚可接受，但长期留置则患者接受度低。目前多项研究证实，通过胃肠吻合技术可建立旁路通道，可绕过梗阻段使患者恢复正常饮食；同时，梗阻段肠管因得到充分休息，约80%以上的患者在2~3个月后可实现梗阻逆转。因此，吻合技术对良性病变不仅能保障患者营养供给，更有助于原发病变的恢复。

除了良性病变，该技术在恶性病变中的应用更为广泛。例如，对于肿瘤所致小肠梗阻（尤其远端小肠），因距离过远导致内镜无法抵达，或现有器械难以通过狭窄段，故除近端小肠外，远端小肠梗阻无法常规行支架置入治疗，传统方案仅能留置小肠减压管并依赖全胃肠外营养支持，患者营养状况难以维持，生活质量显著下降。目前可通过结肠-小肠吻合技术，将梗阻段小肠与结肠吻合，建立旁路以绕过梗阻部位，恢复肠腔通畅，保障患者基本进食功能。另外，晚期肿瘤腹腔转移所致的小肠梗阻，因病情进展且手术条件受限，外科手术难以实施，而微创吻合技术可有效解决此类梗阻问题。此外，外科术后消化道重建出现并发症时，例如残胃与小肠吻合后的输入袢梗阻，或输出袢与胆道吻合后因梗阻引发的反复胆管炎，由于消化道改道后路径延长且受器械限制，小肠镜难以处理。此时，可通过吻合技术建立一个短路，输入袢与残胃吻合，使普通胃镜能够抵达胆-肠吻合口，便于进一步处理结石或狭窄。

此外，吻合技术的应用场景已拓展至特殊病例。对于无法行外科手术的胆道巨大肿瘤患者，可通过胆管-十二指肠吻合建立通路，借助内镜经吻合口进入胆道切除肿瘤。综上，吻合技术不仅能为患者构建正常的营养供给通路，更可建立治疗通道，使既往难以处理的疾病获得有效治疗。

王雷教授

在我国，随着整体医学水平的进步，肿瘤治疗领域中 “带瘤生存” 的理念已广泛应用。尤其得益于免疫治疗、靶向治疗等治疗手段的应用，许多晚期肿瘤患者虽无法通过手术实现根治性切除，其生存期也可以显著延长。然而，长期生存过程中易出现各类并发症，梗阻是常见问题之一。因此，内镜下吻合技术的应用就可以显著改善这些患者的生活质量，使其能够更好地耐受后续的放疗和化疗，从而可能进一步延长生存期。

近年来，我国在吻合技术的开展方面已具备良好基础。以胃肠吻合技术为例，据不完全统计，从去年仅有少数医生掌握，到今年已有上百位医生可开展此项技术，呈现出几何级数的增长态势。

这种爆发式增长主要得益于我国成熟的超声内镜人才储备。成功开展此项技术需要操作者应同时具备扎实的ERCP操作技能和熟练的超声内镜技术。对于常规胃肠吻合而言，其学习曲线较短。国外研究表明，完成 5~10 例操作后，医生即可独立开展该技术；我们的实践经验也证实了这一点，年轻医生在观摩足够多病例后，完成5例以上例难度不高的胃肠吻合操作，便能独立开展此类手术。目前，国内多家医院通过到南京鼓楼医院消化科进修学习后，均已成功开展此项技术。这表明，对于难度不大的吻合技术，其推广实施具有较高的可行性。

目前，关于超声内镜引导下胃肠吻合技术的难度分析尚缺乏系统性研究。我个人认为，有必要建立该技术的难度评估体系，我们团队目前正开展相关研究，预计研究成果将很快发表。该研究将为临床医生开展此项技术时的病例选择提供指导，建议初期优先选择难度较低的病例，待技术成熟后再逐步挑战高难度病例，从而更规范地推动此项技术的开展。