200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
↓↓点击图片，进入学习↓↓
作者：上海市第六人民医院 岳华
骨质疏松症作为一种慢性代谢性骨病，需要全生命周期的骨骼健康管理。选用何种药物治疗，何时停止治疗，需要依据患者骨折风险、年龄、合并症、合并用药、身体状况乃至经济条件来个体化制定。
对于极高骨折风险人群，需要采取多种有效抗骨质疏松药物进行长期的联合或序贯治疗，以增加骨密度、持续降低骨折风险。
钙剂与维生素D制剂作为骨骼健康基本补充剂，是骨质疏松症的基础治疗药物，需要长期应用，并且可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用（需要在充分了解患者体内维生素D水平及血钙、尿钙的基础上，决定是否给予补充及补充剂量）。此种联合不在我们下面讨论的范畴之内。
联合治疗针对的均为极高骨折风险人群，此类患者存在年龄偏高、多种慢性病共存以及脏器功能不佳等特点，应特别关注和判断药物治疗的利弊，务求“利大于弊”。
对于不同作用机制的药物联合，以循证医学证据为依据，结合药物经济学评价；对于相同作用机制的抗骨质疏松症药物一般不建议联合使用。
但是以下2种情况除外：
为缓解骨痛症状，降钙素可短期与其他抗骨质疏松症药物联合使用。
为改善更年期症状，雌激素类药物可与雷洛昔芬或其他抗骨松药物短期联合使用。
对于骨吸收抑制剂与促骨形成药物联合，基于循证医学证据的建议如下：
唑来膦酸与特立帕肽联合治疗1年，较单药治疗，能够显著增加腰椎及髋部骨密度；
地舒单抗与特立帕肽联合治疗1年，较单药治疗，能够更有效增加骨密度，尤其是髋部骨密度。
但上述两种联合治疗方案，目前缺乏骨折风险降低证据。考虑治疗的成本与获益以及未知的潜在不良反应，此联合治疗方案建议酌情用于骨折极高风险患者。
存在以下情况要考虑药物序贯治疗：
（1）某些骨吸收抑制剂治疗失效、疗程过长或存在不良反应无法耐受时；
（2）促骨形成药物（特立帕肽或罗莫佐单抗）推荐疗程已到，但患者骨折风险仍高，需后续继续治疗者；
（3）特立帕肽或地舒单抗等短效作用药物停药之后，须维持治疗效果者。序贯治疗有助于长期控制病情，持续增加骨密度、降低骨折风险。
基于循证医学证据，先用促骨形成药物再序贯骨吸收抑制剂，是较为合适的序贯治疗模式。
（1）特立帕肽序贯双膦酸盐或地舒单抗；
（2）双重作用药物罗莫佐单抗序贯双膦酸盐或地舒单抗。
上述两种序贯治疗模式可有效维持或提高腰椎和髋部骨密度，持续降低椎体、非椎体和髋部骨折风险。
最新研究显示特立帕肽联合地舒单抗治疗后，序贯唑来膦酸治疗，单剂量唑来膦酸可有效维持全髋和股骨颈骨密度达2年；有效维持腰椎骨密度1年。可酌情用于骨折极高风险人群。
反观先用骨吸收抑制剂，再序贯治疗骨形成促进剂：地舒单抗序贯特立帕肽治疗，腰椎骨密度短期（半年）下降，股骨颈和全髋骨密度1年之内持续下降。
鉴于骨密度变化趋势，此种序贯模式尚待商榷，可酌情用于骨吸收抑制剂使用时间过长，颌骨坏死或非典型骨折风险较高人群的备选方案，或因骨吸收抑制剂长期使用，已出现颌骨坏死或非典型骨折且仍处于骨折极高风险人群的替代治疗方案。
（1）口服双膦酸盐序贯唑来膦酸或者地舒单抗治疗，均可有效增加腰椎和全髋骨密度；地舒单抗增加骨密度更优，但由于研究人群数量较少，观察时间较短，目前尚无降低骨折风险对比数据。因此，此种序贯方式建议酌情用于口服双膦酸盐无法耐受或者效果不佳的高骨折或极高骨折风险患者。
（2）地舒单抗序贯唑来膦酸，此治疗方案适用于地舒单抗不适当停药或者患者主观要求停药时的挽救方案，可极大程度避免因地舒单抗停药导致的骨量快速丢失及骨折风险升高。
抗骨质疏松症药物之间的联合与序贯治疗是极高骨折风险人群持续增加或稳定骨密度、降低骨折风险的必要措施，不同方案之间的选择应以循证医学证据为依据，结合药物经济学评价，个体化制定。
老年女性，85岁，身高150 cm，体重48 kg。1.5年前发生L1、T12椎体压缩骨折；8年前跌倒后出现右侧股骨颈骨折，行右髋关节置换术。肝功能未见异常，肾小球滤过率48ml/分。骨密度检测显示腰椎2-4 T值 -4.2，股骨颈 T值 -3.1。下列哪项治疗方案最适合该患者（ ）
A.特立帕肽联合地舒单抗
B.特立帕肽序贯地舒单抗
C.特立帕肽序贯唑来膦酸
D.特立帕肽联合唑来膦酸
患者，男，70岁，2天前因搬重物后出现腰背疼痛，遂到医院就诊，胸腰椎正侧位X线检查提示T12楔形变，DXA检查显示：腰椎1-4 T值-2.1, 股骨颈 T值-1.3，总髋部T值-1.1，下列哪些药物可以作为该名患者初始治疗（ AE ）
A.阿仑膦酸钠
B.利塞膦酸钠
C.地舒单抗
D.特立帕肽
E.降钙素
中国医学论坛报版权所有，谢绝未经授权违规转载
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017