200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
作者：中国医学科学院阜外医院 董徽
上期问题
1.大于65岁老年人的常见继发性高血压原因有以下哪几种：
A. 肾动脉粥样硬化所致狭窄
B. 肾实质性疾病
C. PPGL
D. OSAS
答案：ABD
2.以下哪些人需要考虑进行原发性醛固酮增多症的筛查：
A. 持续性血压＞160/100 mmHg、难治性高血压
B. 高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症
C. 高血压合并肾上腺意外瘤
D. 早发性高血压家族史或早发（＜40岁）脑血管意外家族史的高血压患者
答案：ABCD
回顾上期：继发性高血压不同年龄人群及筛查重点
肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄≥50%而引起的继发性高血压，可引起高血压和/或肾功能不全。肾动脉狭窄（RAS）的诊断包括病因诊断、解剖诊断和病理生理诊断。肾动脉狭窄的治疗应基于完善的诊断，就其病因、解剖和病理生理进行针对性的治疗，目前药物是肾动脉狭窄的基础治疗，血运重建治疗的首选方法是经皮介入治疗，外科治疗适用于某些特殊类型病变。
虽然我国RAS的患病人数巨大，但仅占高血压人群的小部分，为了提高筛查的费用效益比，首先要确定合适筛查的人群。
目前，推荐在如下8类人群筛查RAS：
① 持续高血压达2级或以上，伴有明确的冠心病、四肢动脉狭窄、颈动脉狭窄等；
② 高血压合并持续的轻度低血钾；
③ 脐周血管杂音伴有高血压；
④ 既往高血压可控制，降压药未变情况下突然血压难以控制；
⑤ 顽固性或恶性高血压；
⑥ 重度高血压患者左室射血分数正常，但反复出现一过性肺水肿；
⑦ 难以用其他原因解释的肾功能不全或非对称性肾萎缩；
⑧ 服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）后出现血肌酐明显升高或伴有血压显著下降。
当高血压患者具备以上一项或多项临床特点时需要高度警惕RAS，进行专业检查，以明确诊断。
全面准确的诊断是合理治疗的前提和关键。
RAS的诊断包括：
① 病因诊断
RAS病因一般分为两类： 动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性。大多数RAS由动脉粥样硬化所致，多见于有多种心血管危险因素的老年人。非动脉粥样硬化性RAS包括：大动脉炎、纤维肌性发育不良（FMD）、血栓、栓塞、主动脉夹层累及、外伤、先天性肾动脉发育异常、结节性多动脉炎、白塞氏病、放射治疗后疤痕、周围组织肿瘤以及束带压迫等，以大动脉炎和FMD最为常见。
② 解剖诊断
RAS解剖诊断在于阐明狭窄的解剖特征，有助于血管重建方法的选择。RAS的解剖诊断方法主要有双功能超声、计算机断层血管造影（CTA）、磁共振血管成像（MRA）和肾动脉造影。
表1列出了目前临床工作中用于RAS解剖诊断的各种检查方法及其优缺点，主诊医师可根据患者病情和医院的条件选择合适的检查。
表1 肾动脉狭窄的解剖评估
③ 病理生理诊断
RAS的病理生理诊断是决定能否进行血管重建的主要依据。RAS一般定义为肾动脉主干及/或其分支直径减少≥50%，狭窄两端收缩压差≥20 mmHg或平均压差≥10 mmHg。这种程度的狭窄才可能引起显著的肾血流量下降，并影响肾灌注压和肾小球滤过率，激活病理生理进程，临床上主要表现为肾血管性高血压和缺血性肾病。
评估RAS是否有功能意义是临床关注的重要问题，但也是目前临床实践中被常忽视的问题。RAS的病理生理评估方法包括RAAS系统激活相关指标（外周血肾素活性测定、分肾肾素活性测定、卡托普利激发的肾图）、肾功能评估指标（血肌酐测定、尿液分析、分侧肾小球滤过率、影像学检查测定肾脏大小、皮质厚度等）和血流动力学相关指标（肾动脉阻力指数、血流储备分数）。
RAS的合理治疗应基于完善的诊断，就其病因、解剖和病理生理进行针对性的治疗，目标是中断病因的作用，显著降低高血压程度及其并发症，防止或延缓进入缺血性肾病，避免演变为终末期肾病（图1）。
动脉粥样硬化导致的肾动脉狭窄，主要针对危险因素，包括戒烟、降脂、控制血压、抗血小板和降糖治疗等，重点是降脂治疗。
大动脉炎导致的肾动脉狭窄，主要针对非特异性炎症，初始治疗为糖皮质激素，尤其是在急性炎性活动期。如炎症指标仍不能控制在正常范围，可加用免疫抑制剂。原则上要长期适量维持，缓慢减药。
药物降压是肾血管性高血压的基础治疗，可选用的药物有ACEI/ARB、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂等。
钙通道阻滞剂是治疗肾血管性高血压安全有效的药物。
ACEI/ARB是最有针对性的降压药物，对大部分患者推荐使用。但这类药物有可能使单功能肾或双侧RAS患者的肾功能恶化，而单功能肾或双侧RAS慎用，开始使用时需要密切监测尿量和肾功能，如服药后尿量锐减或血清肌酐快速上升超过0.5 mg/dl，表明已发生急性肾功能不全，应立刻减量或停药，一般肾功能均能恢复。
β受体阻滞剂能抑制肾素释放，有一定的降压作用，可以选用。
利尿剂激活肾素释放，一般不主张用于肾血管性高血压，但患者如合并原发性高血压、肺水肿或心力衰竭，仍可选用。
肾动脉血运重建策略的制定应系统评估患者的病因、解剖和病理生理，包括预期寿命、合并症、血压控制难易程度及患肾功能是否可逆等，预估风险/获益，从而选择是否血管重建。推荐最小阈值为直径狭窄为50%，直径狭窄＞70%是比较有力的解剖学指征，但对于肾动脉直径狭窄50％~70％的患者，要有明确的血流动力学依据，一般以跨病变收缩压差＞20 mmHg或平均压差＞10 mmHg为准。
血管重建临床指征包括： 严重高血压（持续高血压Ⅱ~Ⅲ级）、恶性高血压、难治性高血压、高血压恶化或药物治疗不耐受；单功能肾或双侧RAS合并肾功能不全；单功能肾或双侧RAS肾功能恶化；一过性肺水肿；不稳定型心绞痛。
如能获得进一步证据表明狭窄与高血压和肾功能损害有因果关系，患侧具备：（1）患肾GFR或血流量较健侧下降25%以上；（2）患侧肾静脉肾素较健侧升高2倍以上；（3）卡托普利激发的同位素肾图阳性；（4）肾萎缩等其中1个或以上证据，则适应证更明确。目前一般推荐经皮介入治疗作为肾动脉血管重建的首选方法，血管外科直视手术仅适用于某些特殊情况：病变不适合行介入治疗，病变肾动脉附近腹主动脉需要外科重建，介入治疗失败的补救措施，造影剂严重过敏，服用抗血小板药物有禁忌等。
图1 肾动脉狭窄的处理流程
互动小问题
1.肾动脉狭窄最常见的3个病因为：（）
A．大动脉炎
B.动脉粥样硬化
C.血栓栓塞
D.纤维肌性发育不良
2.肾动脉狭窄的诊断主要包括哪些方面：（）
A．病因
B.解剖
C.分级和分期
D.病理生理
评论区回复，下期揭晓答案
中国医学科学院阜外医院心内科副主任医师，医学博士
主要研究方向为高血压和外周血管疾病的诊断和治疗，尤其是高血压相关介入技术（分侧肾上腺静脉取血、经皮去肾神经术及经皮超选择性肾上腺动脉栓塞治疗原醛等）和外周血管疾病（颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉、下肢动脉、主动脉等）的介入治疗，已主刀或一助完成外周血管疾病和高血压介入治疗5000余例。目前主持国家自然科学基金，医科院创新工程，中央高水平医院临床科研业务费多项，共发表第一作者论文40余篇，其中SCI论著20余篇，编写书籍3部（副主编）。学术任职：中国医促会外周动脉病学分会秘书长，北京健康促进会周围血管病与顽固性高血压专家委员会秘书长、第六届中国高血压联盟理事，中国高血压联盟 RDN 治疗专业委员会副秘书长等。
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017