发热原因：感染性发热/肺部感染？病原是细菌/病毒/结核/真菌？进一步完善病原学检查。

肝功能不全原因：病毒性肝炎？药物性肝损伤？感染相关？

1)彩超提示脂肪肝，患者体型肥胖，考虑有脂肪肝基础；

2)胆汁淤积明显，MRCP暂未见胆道梗阻，暂不考虑梗阻性黄疸；

3)乙肝、丙肝、甲肝均阴性，戊肝IgG抗体阳性，急性戊肝证据不足；

4)起病前间断口服抗抑郁药物，考虑存在药物性肝损伤（胆汁淤积型，RUCAM 6分）；

5)有感染存在，不除外感染相关肝损伤。

肾功能不全原因：感染引起的急性肾损伤？其他？

1)无基础慢性肾病；无糖尿病、高血压等易继发肾损伤的慢性病；

2)有感染存在，考虑感染引起的急性肾损伤可能性大。

1.发热原因待查：感染性发热；

2.社区获得性肺炎，非重症；

3.肝功能不全，药物性肝损伤、胆汁淤积型，RUCAM 6分（很可能）严重程度3级；

4.肾功能不全；

5.脂肪肝；

6.肝脾大；

7.高脂血症；

8.高尿酸血症；

9.低蛋白血症；

10.多浆膜腔积液；

11.电解质代谢紊乱。

经验性治疗后，患者体温升高（图3）。

图3. 体温变化——热峰升高

因此，抗感染方案调整为：舒普深1.5g q12h + 利奈唑胺600mg q12h。余不变。

骨髓穿刺术（2023-09-13）后骨髓细胞学提示，骨髓呈感染特征；增生性贫血。完善骨髓培养。

T-SPOT（2023-09-14）：见下图。

图4. T-SPOT结果

病原学检查见下表。

表5. 进一步病原学检查

患者仍持续发热（图5）。

图5. 体温变化

复查胸部CT（2023-09-18）：双肺弥漫结节、条索影，较前明显减少，考虑为炎性病变，建议治疗后复查；心包少许积液较前消失（图6）。

图6. 复查胸部CT

腹水超声（2023-09-18）见下图。

图7. 腹水超声

思考：肺部感染控制后仍有发热，分析发热原因是结核或是继发其他感染：T-SPOT阳性，PPD阴性，多次痰找TB阴性，肺部影像学好转，目前肺结核诊断依据不足；需考虑继发其他感染可能，再次完善新冠、流感、真菌检测，必要时行纤维支气管镜检查。

复查病原学检查（2023-09-19）见下表。

表6. 复查病原学

表7. 复查T-SPOT

表8. mNGS

骨髓穿刺术（2023-09-27）后骨髓细胞学示骨髓增生活跃，巨核系统成熟障碍，结合临床及相关检查考虑；完善骨髓免疫分型；完善骨髓培养；完善骨髓活检。

流式免疫分型检测（2023-09-27）见下表。

表9. 免疫分型检测

PET/CT（2023-10-06）见下图。

图13. PET/CT结论

上级医院予以抗感染、护肝及对症支持治疗，患者肝功能、肾功能进一步好转;除T-SPOT阳性外，血培养、骨髓培养、痰培养等结果均为阴性，但仍有反复发热，且热峰升高(图14)。

图14. 仍持续发热，且热峰升高

思考:患者持续发热1月余，病原学阴性，无明确病灶，下一步何去何从?

骨髓活检（2023-10-08）病理诊断：粒系统增生，见可疑结核肉芽肿。完善骨髓结核分枝杆菌培养。

初步考虑 骨髓肉芽肿性炎：1）结核性肉芽肿；2）结节病；3）嗜酸性肉芽肿；4）其他感染导致的肉芽肿性炎。

根据HE形态学及临床病史最终诊断：（骨髓穿刺活检组织）肉芽肿性炎，结合病理形态及临床检查，符合结核肉芽肿。

骨髓肉芽肿是指肿胀的上皮样组织细胞聚集而引起的一种骨髓基质反应，周边可围以淋巴细胞、浆细胞等，上皮样细胞可融合成多核巨细胞，上皮样结节中心可出现干酪样坏死现象，骨髓切片中肉芽肿的数量可为单个或多个（图15）。

图15. 骨髓肉芽肿

骨髓涂片与骨髓活检不一致的原因包括：1、取材问题（量少或稀释）；2、局灶病变（病变组织局限，或被纤维化包裹“保护”）；3、骨髓纤维化（将病变组织“围禁起来”抽吸不出来）。

需与以下疾病进行鉴别

1.肉芽肿性炎 感染性：结核性肉芽肿、真菌性肉芽肿、麻风性、风湿性以及伤寒性肉芽肿等；非感染性：结节病、过敏性疾病、异物肉芽肿、坏死性结节病样肉芽肿病、嗜酸性肉芽肿、肿瘤等。

2.真菌性肉芽肿（菌体呈圆形，淡蓝或灰色，菌体周围形成透明的空隙；菌体若在多核巨细胞内，菌体周围的透明区就更为明显；六胺银及PAS染色：阳性。六胺银染色示黑色圆球；黏液卡红：菌体外膜被染成鲜红色，具有特征性诊断意义（图16）。

图16. 真菌性肉芽肿

3.结节病 类上皮细胞性肉芽肿：包括上皮样组织细胞、多核巨细胞及少量淋巴细胞等，呈现同心圆排列形式，其中心区可见纤维素坏死，外周围以较致密的网状纤维。可见多核巨细胞，不见朗格汉斯细胞。多核巨细胞内有星形体：胞质内透明区含有强嗜酸性放射状小体；Schaumann小体是一种圆形、同心圆分层结构，含有铁和钙（图17）。

图17. 结节病

考虑发热原因为：骨髓结核可能。

调整治疗（2023-10-09）：加用异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺抗结核治疗。

患者体温热峰下降（图18）。

图18. 热峰下降

出院后患者体温保持正常，肝、肾功能趋于正常，血细胞水平回升（图19-22）。

图19. 随访体温

图20. 随访肝功能

图21. 随访肾功能

图22. 随访血细胞

面对扑朔迷离的复杂病例，破局需要打破思维定式，去伪存真，才能接近背后的真相。

本文转自：感染在线