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低射血分数重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的麻醉管理一例

2025-12-21作者：壹生麻醉学院病例

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现病史

73岁老年男性，主诉反复劳力性胸闷、气短3年，加重1年。3年前开始出现活动后胸闷、气短，一般活动轻度受限；1年前上述症状持续加重，一般活动明显受限制，伴端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难。

辅助检查

实验室检查：BNP升高。

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超声心动图：LVEF值低，左室流出道内径增大，主动脉瓣存在狭窄及反流，二尖瓣关闭不全，外院冠脉CAG提示前降支供血区域缺血，右冠远端100%闭塞。

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静息心肌灌注SPECT+心肌代谢PET/CT：提示左心室心腔增大，整体收缩功能严重受损。

心电图：一度房室传导阻滞、完全性左束支传导阻滞。

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入院5天复查超声心动图：左心仍增大，EF值有所上升，但主动脉瓣及二尖瓣病变情况仍较严重。

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诊断

主动脉瓣钙化并重度狭窄反流；二尖瓣关闭不全；左心增大；左心功能明显减低；冠心病

拟行手术

主动脉瓣置换术，二尖瓣成形术，冠状动脉旁路移植术（前降、后降）

麻醉管理

1.麻醉诱导与监测：患者入室后，平卧位进行动脉穿刺置管，连接心电图及BIS监护，快速扫查经胸超声心动图评估心脏情况。麻醉诱导使用20mg环泊酚、75μg舒芬太尼、75mg罗库溴铵，术中使用两次甲氧明 2.5mg。随后进行中心静脉穿刺，置入Swan-Ganz导管及TEE探头。诱导期间，患者心率下降，平均动脉压及全身血管阻力指数基本无变化，MostCare系统监测的左室压力最大上升速率（dP/dt）波动小，表明麻醉药物对血流动力学影响小，诱导过程平稳。

2.麻醉维持：采用环泊酚复合右美托咪定、舒芬太尼和顺阿曲库铵持续泵注维持麻醉。术前TTE检查进一步明确主动脉瓣及二尖瓣病变，同时通过超声指标判断主动脉瓣狭窄程度。Swan-Ganz导管数据显示患者心功能差，但混合静脉血氧饱和度表明全身组织灌注尚可。

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3.手术过程与处理：手术进行主动脉瓣置换、二尖瓣成形及两根冠脉搭桥。体外循环时间180分钟，阻断135分钟，并行35分钟。复跳时出现缓慢节律及频发室颤，经处理后停机，停机时血流动力学指标可接受，使用多巴酚丁胺及肾上腺素维持。术后经食道超声显示主动脉瓣及二尖瓣情况改善，心功能较术前好转。但停机后30分钟发生室上性心动过速，转为房颤心律，关胸前仍为房颤节律，血流动力学参数可接受。手术入液量、出血量、尿量等数据记录完整。

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术后管理

1.术后早期：术后第1天患者仍为房颤心率，电复律无效，使用胺碘酮泵注后因QT间期延长停用，给予持续镇静并设置起搏器。术后第1天16:00血流动力学指标显示房颤心率，心功能与术前相当。

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2.术后中期：术后第2天试停呼吸机拔管时患者再次发生室上性心动过速，电复律4次未转复，继续镇静，使用去甲肾上腺素、多巴酚丁胺、胺碘酮等药物维持循环稳定。术后第3天拔管前经胸超声显示心功能好转，患者神志清楚，成功拔除气管导管，术后引流、氧饱和度及尿量良好。

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3.术后后期：术后第4天安返病房，记录此时生命体征及用药情况。术后第7天乳酸值先升高后下降，患者病情稳定，无胸闷胸痛等不适，复查经胸超声EF值升至30%，人工生物瓣功能正常，二尖瓣未见反流，随后出院。4月30日电话随访患者情况满意。

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专家点评

本例患者为73岁高龄患者，诊断为低射血分数的重度主动脉瓣狭窄合并冠心病，存在明显的心衰表现，其左室舒张末内径已达85mm，呈严重左室扩张状态，同时前降支、右冠存在心肌灌注受损，BNP、肌钙蛋白等指标均提示心脏功能严重受损。患者的围术期抗应激能力极差，麻醉药物、血管活性药物的治疗窗及液体输注治疗窗均极为狭窄。此外，多脏器因长期心衰已存在损伤，一旦发生重大心血管事件，其多脏器功能的可恢复性极差。

该病例的围术期管理，核心在于术前精准调控与手术窗口期的把握。患者入院后，经过强效利尿剂等药物的短期强化治疗，病情得到明显改善，能够平卧并进行小范围活动，从而形成了一个短暂而珍贵的最佳手术窗口期。麻醉团队通过综合评估患者的全身多脏器功能状态，为围术期诊疗方案的制定提供了核心依据，确保了手术在最有利的时机实施。在麻醉实施过程中，用药的精准化至关重要，无论是诱导还是维持阶段，均选择了对心肌收缩力抑制最小、对循环干扰最轻的药物，并严格把控剂量的精确性。鉴于患者心脏功能及循环维持能力极度脆弱，任何灌注压的不足都可能导致心肌缺血加重甚至心跳骤停，因此精准用药是维持循环稳定的基石。同时，构建了多维度的综合监测体系，除传统的有创血流动力学监测外，还叠加应用了Swan-Ganz导管监测、无创心排血量监测以及经食道超声心动图等技术。其中，经食道超声等可视化技术的应用，能够直观呈现心内结构的形态学与功能学改变，帮助团队快速识别因心肌缺血引发的循环动力学不稳定，从而有效管控血流动力学的剧烈波动。

在术后管理阶段，预防恶性心律失常成为重点。患者术后未能恢复有效的窦性心律，持续为房颤并偶发室上性心动过速，伴随循环波动，仍处于高危状态。然而，经过综合干预，患者最终预后良好。随访数据显示，其心功能得到明显改善，经胸超声心动图提示射血分数上升至30%，左室收缩末期容积从80ml降至68ml，这证实了整个围术期干预方案的有效性。

本病例为我们提供了宝贵的经验启示。首先，对于重症心血管患者，围术期必须建立充分且有效的监测诊断架构，依托多维度监测技术实现精准评估与干预，为治疗决策提供坚实支撑。其次，用药需极度谨慎，恪守“最小循环干扰”的原则，精准把控药物种类与剂量，全力维持术中血流动力学的平稳。再次，多学科协作是成功的关键。本例患者的良好结局，离不开麻醉、体外循环、外科及重症监护团队的高效协同与无缝配合。最后，术后仍需持续关注恶性心律失常等高危并发症，加强随访监测，以推动患者实现快速康复。

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