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低射血分数重度主动脉瓣狭窄合并冠心病的麻醉管理一例

2025-12-21作者：壹生麻醉学院病例

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现病史

73岁老年男性，主诉反复劳力性胸闷、气短3年，加重1年。3年前开始出现活动后胸闷、气短，一般活动轻度受限；1年前上述症状持续加重，一般活动明显受限制，伴端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难。

辅助检查

实验室检查：BNP升高。

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超声心动图：LVEF值低，左室流出道内径增大，主动脉瓣存在狭窄及反流，二尖瓣关闭不全，外院冠脉CAG提示前降支供血区域缺血，右冠远端100%闭塞。

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静息心肌灌注SPECT+心肌代谢PET/CT：提示左心室心腔增大，整体收缩功能严重受损。

心电图：一度房室传导阻滞、完全性左束支传导阻滞。

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入院5天复查超声心动图：左心仍增大，EF值有所上升，但主动脉瓣及二尖瓣病变情况仍较严重。

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诊断

主动脉瓣钙化并重度狭窄反流；二尖瓣关闭不全；左心增大；左心功能明显减低；冠心病

拟行手术

主动脉瓣置换术，二尖瓣成形术，冠状动脉旁路移植术（前降、后降）

麻醉管理

1.麻醉诱导与监测：患者入室后，平卧位进行动脉穿刺置管，连接心电图及BIS监护，快速扫查经胸超声心动图评估心脏情况。麻醉诱导使用20mg环泊酚、75μg舒芬太尼、75mg罗库溴铵，术中使用两次甲氧明 2.5mg。随后进行中心静脉穿刺，置入Swan-Ganz导管及TEE探头。诱导期间，患者心率下降，平均动脉压及全身血管阻力指数基本无变化，MostCare系统监测的左室压力最大上升速率（dP/dt）波动小，表明麻醉药物对血流动力学影响小，诱导过程平稳。

2.麻醉维持：采用环泊酚复合右美托咪定、舒芬太尼和顺阿曲库铵持续泵注维持麻醉。术前TTE检查进一步明确主动脉瓣及二尖瓣病变，同时通过超声指标判断主动脉瓣狭窄程度。Swan-Ganz导管数据显示患者心功能差，但混合静脉血氧饱和度表明全身组织灌注尚可。

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3.手术过程与处理：手术进行主动脉瓣置换、二尖瓣成形及两根冠脉搭桥。体外循环时间180分钟，阻断135分钟，并行35分钟。复跳时出现缓慢节律及频发室颤，经处理后停机，停机时血流动力学指标可接受，使用多巴酚丁胺及肾上腺素维持。术后经食道超声显示主动脉瓣及二尖瓣情况改善，心功能较术前好转。但停机后30分钟发生室上性心动过速，转为房颤心律，关胸前仍为房颤节律，血流动力学参数可接受。手术入液量、出血量、尿量等数据记录完整。

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