本文作者：戴媛媛 教授

革兰阳性（G⁺）菌感染因耐药性问题使临床治疗面临挑战，合理选择药物并实施严密监护对保障疗效、控制毒副作用及延缓耐药性发展至关重要。本文系统梳理G⁺菌感染治疗的核心药物类别、针对特定耐药菌的用药方案，以及治疗药物监测（TDM）、不良反应防控、特殊人群剂量调整等个体化管理要点。

β-内酰胺类中，青霉素类对敏感肺炎链球菌、A组链球菌有效，但对MRSA天然耐药；耐酶青霉素类是甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）感染的首选，仍无法覆盖MRSA；头孢菌素类中，第一、二代对多数MSSA和链球菌有效，但所有头孢菌素对MRSA和肠球菌除个别新药外无效；碳青霉烯类对多数G⁺菌包括MSSA有效，但对MRSA和VRE无效，主要用于混合感染。

糖肽类是治疗MRSA和VRE的核心药物。万古霉素对绝大多数G⁺菌（包括MRSA、凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌）有效，治疗复杂性感染如菌血症、心内膜炎时需通过TDM优化剂量，关注肾毒性和红人综合征风险；替考拉宁半衰期长，肾毒性较低，但对部分VRE需药敏确认有效性，需负荷剂量确保早期浓度。

脂肽类代表药物对MRSA、VRE（包括VanA、VanB型）和链球菌有效，适用于血流感染、感染性心内膜炎和复杂性皮肤软组织感染，但禁用于肺炎，因肺泡表面活性物质灭活，需监测肌酸激酶（CK）升高和肌病风险。

噁唑烷酮类对MRSA、VRE和PRSP有效，组织穿透性强，适用于医院获得性肺炎和VRE感染，但长期使用可能导致骨髓抑制（血小板减少、贫血）、周围神经病变和视神经病变，需监测全血细胞计数和神经症状。

其他类别中，四环素类衍生物对MRSA、VRE和PRSP有效，主要用于复杂性腹腔感染和皮肤软组织感染，需关注胃肠道反应和肝脏毒性；链阳菌素类对VRE（VanB型）和MRSA有效，用于复杂性VRE感染，需监测关节痛和胆红素升高；新型抗MRSA药物如第五代头孢菌素通常作为替代选择，需严格遵循药敏结果。

TDM是优化疗效、降低毒性的关键工具。万古霉素在复杂性感染、肥胖、肾功能波动或长疗程时需监测稳态谷浓度，目标谷浓度为10-15μg/mL，重症感染可达15-20μg/mL；替考拉宁在复杂性感染或长疗程时需监测谷浓度，目标>20μg/mL；达托霉素在肥胖、肾功能不全或长疗程时需监测AUC₂₄/MIC，目标>666，谷浓度建议<24.3mg/L以降低肌病风险。利奈唑胺和四环素类衍生物常规不推荐TDM，但在严重肝肾功能不全或超长疗程时可考虑监测谷浓度。

不良反应的主动监测与防控需重点关注：肾毒性主要见于万古霉素，尤其联用肾毒性药物时，需监测肾功能并避免联用；骨髓抑制是利奈唑胺和四环素类衍生物的主要风险，需定期监测全血细胞计数；肌肉骨骼毒性以达托霉素相关肌病为主，需监测CK水平，若CK>1000U/L或出现肌痛应停药；神经毒性包括利奈唑胺的周围神经病变和视神经病变，长疗程患者需定期神经检查；肝毒性可见于利奈唑胺、四环素类衍生物和替考拉宁，需监测肝功能；胃肠道反应以四环素类衍生物的恶心呕吐为主，严重者需停药；凝血功能异常由四环素类衍生物导致，需监测纤维蛋白原水平。

特殊人群的剂量调整需个性化：肾功能不全患者需根据肌酐清除率调整万古霉素、替考拉宁和达托霉素剂量，TDM尤为重要；利奈唑胺和四环素类衍生物在轻中度肾功能不全时通常无需调整，终末期肾病需谨慎。肝功能不全患者使用利奈唑胺和四环素类衍生物时需密切监测不良反应。肥胖患者因分布容积增加，需按校正体重给药或使用负荷剂量，TDM可避免暴露不足。儿童需注意药物安全性数据，如四环素类衍生物年龄小于8岁的患者慎用，老年患者因肾功能减退和不良反应易感性增加，需降低剂量并加强监护。

G⁺菌感染治疗需基于“病原体-药物-宿主-感染”四位一体评估：病原体层面需通过菌种鉴定和耐药性检测（表型+基因型）选择药物；药物层面需理解抗菌谱、PK/PD特性和组织穿透力；宿主层面需考虑年龄、体重、肝肾功能和合并用药；感染层面需结合感染部位和严重程度调整药物。疗程管理应参考指南推荐，避免过长疗程增加不良反应和耐药风险，一旦获得可靠病原学结果和药敏，应及时降阶梯为窄谱治疗。

未来需推动TDM标准化、研发新型耐药机制药物，并利用分子诊断技术更早指导靶向治疗，以应对耐药谱持续演变的挑战。