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危重症患者往往合并有一个或多个重要脏器功能不全、电解质紊乱、低蛋白血症等病理生理学变化, 造成治疗药物的实际疗效可能会发生改变，同时药物的不良反应对于患者的脏器功能也会有所影响, 造成病情进一步恶化。
对危重症患者进行抗感染治疗的药学监护，需要药师正确理解人体、病原菌和药物三者之间的关系；熟悉国内、本地区和本医疗机构的病原菌流行病学以及耐药性情况；全面掌握抗感染药物的作用机制、药物的PK/PD特点、药物的组织分布、药物的不良反应、药物的相互作用，以及在不同人群中的代谢规律；了解危重症患者的特殊病理生理特点等。
在制订抗感染治疗方案前，需要全面了解患者的现病史，包括临床症状、相关体征和辅助检查结果，以及患者的相关用药史、过敏史和基础疾病等情况，根据治疗目标向医师提出个体化用药方案建议。治疗过程动态监护患者对治疗的反应，评估抗感染治疗方案的有效性，同时根据患者治疗改善、缓解和痊愈情况，对抗感染治疗终止提出建议。
对治疗反应不佳或治疗失败的患者，参与医师的用药调整方案讨论，首先需要从患者、病原体和药物治疗三方面考虑。对初始治疗失败的患者，如果出现局部或全身的并发症，需要处理并发症，同时重新梳理思路，考虑是否为真正的感染性疾病或被非感染性疾病干扰了判断的思路。如果再次判断为感染性疾病，需要考虑初始治疗方案是否已经覆盖可能感染的病原菌，包括一些可能感染的特殊微生物，寻找新的病原菌证据，更换抗菌药物；如果目前的治疗方案已经覆盖感染的微生物，需要考虑药物因素、宿主因素和细菌相关因素。药物因素需要考虑：药物通透性差或用药剂量不足和频率不足，血药浓度或组织浓度不能达到治疗要求，根据药物的PK/PD特性给药。宿主因素包括感染病灶是否被清除、糖尿病、心脏病、脑血管疾病、肝肾疾病等，需要改善宿主因素。细菌相关因素主要包括多重耐药菌感染，根据药敏结果选择合适的抗感染治疗方案。
危重症患者的病情变化常表现很快，发现治疗效果不佳应及时调整给药方案并尽快查找原因。观察患者的临床表现，跟踪并记录患者的感染情况变化（体征、WBC、PCT、IL-6、NEUT、CRP、影像学情况等），追踪病原学结果以及患者的器官功能情况变化，给予医师进一步抗感染建议。
合理用药指根据疾病的流行病学和药物的临床知识和理论基础，安全、有效、经济、适当地使用药物，其中安全性是位于合理用药的首位。但是，药物治疗的风险始终贯穿于用药的全过程，对于危重症患者而言，其风险更明显。药物安全性监护就是要求临床药师在药物治疗的过程中为患者争取最佳疗效的同时，尽可能减少药物治疗带来的安全性威胁，如抗菌药物引起的过敏性休克，药物选择不佳引起的二重感染，药物对肝肾的严重毒性等。由于危重症患者病情复杂，用药较多，导致代谢和体内分布改变、相互作用等，因此需要对治疗过程用药进行监测，确保临床用药安全性。
本文转发自人卫药学
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