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56岁中年男性，因胸部外伤后呼吸衰竭伴无尿入院。
现病史
胸部外伤后，当地医院行左侧肋骨骨折固定术及左主支气管修补术，术后给予替考拉宁、利奈唑胺抗感染等治疗，但呼吸改善不明显，痰培养为弗劳地枸橼酸杆菌，遂升级抗生素为美罗培南联合氟康唑。患者受伤后无尿，间断行连续性肾脏替代治疗，后转至我院。
体健
入科时患者镇静偶有躁动，生命体征显示体温37.8℃，心率112次/分，呼吸频率28次/分，血压110/70 mmHg，血氧饱和度92% ，呼吸机条件较高（SIMV模式下吸氧浓度60%，PEEP 6 cmH₂O，压力支持14 cmH₂O）。APACHE II评分为17分，SOFA评分为5分。
初步诊断包含胸部挤压伤、创伤性肺损伤、肺部感染等多种病症。
治疗过程中的挑战与应对
1) 肠道菌群失调与抗生素调整：入院第二天开始肠内营养，第四天出现腹泻，大便涂片提示革兰氏阳性球菌为主，革兰氏阴性杆菌少量，考虑肠道菌群失调。因患者此前长时间使用广谱抗生素，遂将全身静脉用抗生素从美罗培南降至头孢哌酮舒巴坦，调整肠内营养配方并加用口服万古霉素。然而，患者腹泻未缓解，痰培养又检出鲍曼不动杆菌，腹泻量增多，被迫停用静脉抗生素。但随后患者出现寒战高热、循环不稳定，血培养阳性，感染指标升高，权衡后再次加用全身静脉用抗生素头孢哌酮舒巴坦。
2) 艰难梭菌感染与治疗：9月16日患者腹泻加重，出现脓血便，艰难梭菌培养结果阳性。9月20日床旁肠镜检查虽未发现明确伪膜性肠炎指征，但肠道黏膜有大量溃疡及变性改变。遂留置结肠灌注管，准备行粪菌移植治疗。每日两次粪菌移植，期间多次肠镜检查，根据肠道黏膜变化调整治疗。9月29日发现病变累及小肠，除结肠灌注管治疗外，经上消化道放置空肠营养管，开始经空肠管进行粪菌移植治疗。
3) 营养支持策略：因患者肠道功能完整性起初不明确，先采用肠外营养。肠道功能评估良好后开始肠内营养，但因腹泻等问题，多次调整营养支持方式，最终在肠道管路就位后，逐步恢复空肠营养支持，并联合粪菌移植治疗。
艰难梭菌感染的综合治疗要点
1) 抗生素治疗：美国感染病学会和美国卫生流行病学会推荐成人难辨梭菌感染在支持治疗同时使用抗生素，如非达霉素、万古霉素、甲硝唑等。国内常用万古霉素和甲硝唑，首次复发优先推荐非达霉素，国内使用万古霉素首次用量约125 mg，一天四次，连用十天左右；第二次复发，非达霉素和万古霉素等均可考虑，若万古霉素连用十天后，可加用利福昔明。爆发性艰难梭菌感染，万古霉素用量加倍至500 mg，一天四次，根据患者状态口服、胃管或直肠给药，同时可静脉用甲硝唑。
2) 粪菌移植：粪菌移植是艰难梭菌治疗的有效措施。常见移植途径有结肠镜、灌肠、上消化道给予。结肠镜可将粪菌悬液输送到右半结肠，严重结肠炎时注意安全深度；灌肠在ICU较易实施，需保留粪菌悬液至少半小时以上，保持仰卧位，必要时重复；上消化道给予可通过胃管或特制胶囊，是热门研究领域。粪菌移植时，新鲜粪便材料尽量在6小时内使用，至少30 g，用生理盐水搅拌过滤防止阻塞管路，注意防护；冰冻粪便材料用量至少30 g，加甘油至浓度100 g/L左右， -80度保存，解冻后加生理盐水配成理想悬液体积使用，新鲜粪菌移植可能效果更好。
3) 感染严重程度判断：严重艰难梭菌感染临床表现复杂，包括发热、血流动力学不稳定、腹腔严重体征、结肠梗阻等，实验室检查可见炎性指标升高及器官功能损伤，影像学有肠道变化。复发性感染指先前发作后八周内再次发作，难治性感染需排除其他原因，结合病史综合判断。
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专家点评
本病例涉及ICU中常见的肠道菌群失衡问题，其中难辨梭菌感染是重要病因。该菌过度繁殖并释放毒素，可导致从轻度腹泻到中毒性巨结肠、肠穿孔乃至感染性休克等一系列临床表现。
治疗需根据感染严重程度与是否复发进行分层管理：
• 初治或首次复发：指南推荐非达霉素或万古霉素（国内常用，125 mg，每日四次，疗程10天）。
• 第二次复发：可再次使用非达霉素或万古霉素，完成10天疗程后可考虑联用利福昔明。
• 爆发性或重度感染：万古霉素需加量至500 mg每日四次，可口服、经胃管或直肠给药（若合并肠梗阻）。可联合静脉用甲硝唑。
• 复发性或难治性感染：若规范抗菌治疗效果不佳，需考虑其他病因，并评估粪菌移植。
关于粪菌移植的注意事项：
粪菌移植适用于中重度或复发性感染。移植途径包括结肠镜、灌肠或上消化道（经胃管或胶囊）。操作时需注意：
1. 新鲜粪便材料：建议在6小时内使用，至少取30克粪便与生理盐水混合、过滤，操作时做好个人防护。
2. 冰冻粪便材料：需添加甘油（终浓度约10%），于-80°C保存，解冻后使用。总体而言，新鲜粪菌移植的效果可能更优。
总结
处理难辨梭菌感染，关键在于早期识别、根据病情分层选用抗菌药物，并对复发性或难治性病例及时评估粪菌移植。规范的操作与个体化治疗方案是改善预后的基础。