对于发病24h内的近端大血管闭塞性小-中等急性缺血性卒中患者，机械性血管内血栓切除术的再通率为70%-80%，显著改善90天患者的功能独立。血栓切除术是最有效的治疗方法之一：卒中患者预防残疾的NNT为2.3。然而，这些结果并不适用于大卒中患者，这些患者几乎都被排除在血栓切除术的临床试验以外。血栓切除术的治疗指南推荐血栓切除术的手术仅适用于已发表阳性试验的人群，也就是缺血核心体积<50ml的患者。为什么把血栓切除术限制在较小卒中的患者，是因为担心坏死脑组织的再灌注损伤，增加出血、水肿、残疾和死亡的风险。

在临床试验中，有几种识别大卒中的方法。ASPECTS评分是根据基线平扫CT上显示早期缺血性改变来计算的，<=5分被认为是大卒中。另外，CTP或MRI也可以测量缺血核心体积，大卒中是指缺血核心体积≥50ml。

一项日本的试验，最近发表在NEJM上，首次纳入大卒中和近端大血管闭塞的患者，随机接受血管内血栓切除术联合内科治疗或单独内科治疗。共纳入了203例患者，202例纳入分析；血栓切除术比内科治疗的功能结局更好。令人惊讶的是，并没有发现血管内治疗组的症状性颅内出血发生率显著高于内科治疗组，但是血管内治疗组的任何颅内出血的发生率更高。另外，脑水肿、偏侧颅骨切除术和死亡率，血管内治疗组并不高于内科治疗组。人们开始关注这项结果是否可以推广到更多的人群，因为该试验仅纳入了了日本人。在日本，血栓切除术前的静脉溶栓使用的是低剂量阿替普酶，还有本研究采用的MRI筛选患者，这比CT更加敏感。另外两项大卒中血栓切除术的临床试验刚刚发表在NEJM上，分别来自国际和中国人群，这两项试验进一步确认了日本试验的结果。

SELECT2纳入了352例来自美国，加拿大，欧洲，澳大利亚和新西兰的患者，发病24h内（最后看起来正常）随机接受血管内血栓切除术联合标准内科治疗或单独内科治疗。当SELECT2试验还在招募患者的时候，公布了日本的阳性结果试验，这促使研究者对数据和安全性进行了中期分析。根据中期分析结果的数据，委员会建议终止SELECT2试验。主要结局有利于血栓切除术。功能独立（mRS 0-2）和独立行走（mRS 0-3）（次要结局指标）的患者数量，血栓切除术组是内科治疗组的两倍多。症状性颅内出血不常见，两组相似。两组死亡率也相似，只是血栓切除术组的神经功能恶化更常见，并且与不良结局相关。

ANGEL-ASPECT纳入了456例发病24h内的中国患者。该试验也被提前终止，因为计划的中期分析显示血管内治疗组的『好结局』为47%，而内科治疗组为33.3%。血栓切除术组的症状性颅内出血，任何颅内出血，和偏侧颅骨切除术的概率高于内科治疗组。

所有三项试验，尽管在设计、患者选择、溶栓治疗和剂量、地理位置和影像学标准上面存在差异，但是都显示出类似的结果。不同的年龄、神经功能缺损程度、影像学特征、治疗时间和地理位置，血栓切除术都能获益。尽管人们担心血栓切除术的获益是因为结局分类的shift，也就是血栓切除术能够降低死亡，但是会增加幸存者严重残疾的风险，不过所有三项试验的组间死亡率相似，在所有其他结局分类中，这种shift都是从不良结局向更好结局shift。这些试验共纳入了超过1000例来自不同医学系统的大缺血性卒中患者，结果是可信的，为将来改变治疗模式提供了证据。有理由建议，如果大卒中患者（约占由于脑血管近端闭塞而引起的所有缺血性卒中的20%）及时到达能够进行手术的中心，并且患者的ASPECTS值为3至5或缺血性核心体积>=50ml，则可以进行血管内血栓切除术。尽管会增加症状性出血、水肿、神经系统恶化和偏侧颅骨切除术的风险，但血管内血栓切除术会增加“良好结局”发生率。应让患者和家属意识到治疗的局限性以及大面积梗死会残余神经功能缺损。提高最严重卒中患者独立行走和其他日常活动的能力，对患者和卒中治疗领域来说都是个好消息。