患者信息

22岁男性学生，因骑车摔倒致意识不清，27天后高热5天入院。

现病史

27天前骑电动车摔伤，头部受伤后意识不清，伴呕吐、左侧外耳道流血，当地医院头颅CT示两侧额部脑挫伤、蛛网膜下腔出血。25天前复查CT，颅内血肿及脑水肿加重，行去骨瓣减压及右侧颅内血肿清除术，术中脑组织膨出。术后复查CT提示左侧额颞顶迟发硬膜外血肿、脑疝形成，又行去骨瓣减压及左侧颅内血肿清除术，术后转入ICU，给予脱水、营养神经、预防癫痫及器官功能支持。此后患者反复发热，尿常规见血性脑脊液，涂片回报葡萄球菌，多次腰穿引流，给予万古霉素抗感染，10天前行腰大池引流，但高热持续，引流液浑浊，血培养阳性。5天前更换腰大池引流管，静脉用万古霉素及美罗培南，鞘内用万古霉素与庆大霉素，后转至我院。

既往史

无特殊病史

体格检查

患者体温最高38.9℃，浅昏迷，GCS评分9分（E4V1M4），双侧瞳孔等大等圆，直径5 mm，双侧巴氏征阳性，双肺呼吸音粗，可闻少许湿性啰音，可见肢体抽搐，四肢肌张力略增高。

初步诊断

辅助检查

诊疗过程

发热原因分析与诊断思路

对于发热患者，临床需从多方面判断。首先判断发热特点，包括时程、热型，区分器质性与功能性发热。器质性发热因致热源作用于下丘脑体温调节中枢，使体温调定点升高，热峰常≥38℃，伴有器官病变损伤表现及实验室异常；功能性发热多因自主神经功能紊乱，散热大于产热，多为低热，常伴自主神经功能失调表现。同时要区分感染性与非感染性发热，感染性发热起病急，可伴寒战或无寒战，有感染中毒症状、定位症状体征及外周血白细胞或炎症指标升高；非感染性发热时间可能较长，一般情况相对较好，无明显感染中毒症状，部分患者伴有贫血、无痛性多部位淋巴结肿大、肝脾肿大等，血管结缔组织疾病引起的常伴皮疹和多器官功能受损，肿瘤性发热常伴不明原因体重下降。

该患者因颅脑术后长期住院、高热入院，存在中枢神经系统防御屏障机械性损伤、免疫功能受损，感染风险增加。有发热、白细胞升高等感染全身表现，符合器质性发热及感染性发热特点。经排查，确定局部感染病灶为中枢神经系统，诊断为双侧额叶脑挫伤伴出血、蛛网膜下腔出血、右侧额骨枕骨左侧骨折、去骨瓣减压及颅内血肿清除术后、中枢神经系统感染、继发性癫痫。

抗感染策略制定与调整

依据CHINET发布的我国脑脊液标本菌种分布，革兰氏阳性菌占55%，前两位为表皮葡萄球菌和人葡萄球菌；革兰氏阴性菌占45%，前两位为不动杆菌和肺炎克雷伯菌，且近年来革兰氏阴性杆菌所致中枢神经系统感染呈上升趋势。因此初始抗感染方案决定覆盖革兰氏阴性及阳性菌，选择药物时考虑能否覆盖病原菌、能否到达病灶组织且浓度达标。根据神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识，针对该患者曾行腰大池引流的情况，兼顾药物在血脑屏障的穿透性，建议首次给药后测血药浓度，更换腰大池引流，送检脑脊液、血液及其他部位病原学检查，因患者可能存在耐药菌及高毒力致病菌，送检脑脊液NGS。最终联合万古霉素、美罗培南及多黏菌素B抗感染治疗，鞘内注射多黏菌素，监测美罗培南及万古霉素血药浓度，加强综合管理。

然而，治疗初期效果不佳，第三天脑脊液NGS报告提示革兰氏阴性菌肺炎克雷伯菌，耐药基因提示碳青霉烯类耐药，毒力基因未检测出，这解释了初始抗感染策略失败原因。对于二代测序结果能否代替病原学培养结果，需依据中枢神经系统感染性疾病脑脊液基因组学第二代测序应用专家共识判断，即所获微生物是否具有人类神经系统侵袭性生物学特征、临床表现是否与微生物致病性一致、报告微生物是否与其他病原学检查结果一致，同时要追溯病原学培养结果复核。

肺炎克雷伯菌是条件致病菌，正常存在于环境中，易定植于人体黏膜表面，可引起多系统感染，近年来耐药菌增加，高毒力肺克也逐渐被检测到，其粘附力高、致病力强、血流感染能力强、致死率高，且在年轻及健康宿主中可引起严重致命的社区获得性感染，过去认为其对几乎所有抗生素敏感的观点已被颠覆。

结合多学科会诊，考虑到该肺炎克雷伯菌存在耐药基因、未检测到毒力基因，且患者影像学未发现其他脓肿病灶，除发热及神经系统障碍外无其他系统功能障碍，将抗感染方案调整为替加环素联合多粘菌素静脉应用，同时多粘菌素鞘内注射。次日，脑脊液细菌学培养及药敏结果与二代测序结果一致，联合药敏提示替加环素与高浓度头孢哌酮舒巴坦、高浓度阿维巴坦、多粘菌素联合磷霉素治疗具有协同作用，进一步佐证诊断并为方案提供依据，最终调整为替加环素联合阿维巴坦，因替加环素在血脑屏障穿透率低，给予鞘内注射并监测相关指标。

调整方案后，患者热峰逐渐下降，脑脊液引流通畅，性状好转，白细胞数量下降，脑脊液与外周血糖比值逐渐恢复，外周血白细胞水平在第12天降至10×10⁹/L以下，虽未完全达标，但均呈好转趋势。同时加强其他器官支持治疗，增加营养供给，加强早期康复训练，第15天转入脑外科，复查CT显示左侧额颞部不排除脓肿灶形成，其他部位未见新发感染灶。