基本资料

性别：女性

年龄：82岁。

主诉：因“结肠癌术后3年余，多发转移1年半余”于2019-6-12入院。

既往史：有“高血压”史40年余，口服“施慧达 2.5mg qd”，血压控制可。有“冠心病”史10年余，口服“拜阿司匹林 0.1 qd+瑞舒伐他汀片10mg qd”，控制可。

个人史、婚育史及家族史：无殊。

                               辅助检查

查体：慢性病容，PS评分1分，浅表LN（-），心肺听诊无殊，腹软，无压痛，腹部手术疤痕愈合良好，肝脾肋下未及，双下肢不肿。

治疗经过：

2016-3-19在上海行“结肠癌根治术”。

术后病理： 1、回盲部盘状隆起型多发性中-低分化腺癌（2灶，肿块最大径2.8-3cm），浸润至浆膜外脂肪组织，侵犯神经束。 2、肠周淋巴结：肿块周围4/14颗；癌结节（1颗）。 3、上下切缘均阴性。 免疫组化：P53(3+)、Ki-67(+，约80%)、CEA(+)、E-cadherin(3+)、Topo-Ⅱ(2+)、CDX-2(2+)。错配修复基因：MLH1(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、PMS2(+)。

术后分期：pT4aN2MO IIIB期

术后于2016-04-15开始行“希罗达 1.5g bid d1-14”单药化疗8次，耐受性可，末次时间为2016-09-30。

2017-12-04胸部CT：右肺下叶背段结节较前增大；

2018-01-08胸部CT：右肺下叶背段结节较前稍增大；

2018-01-11PET/CT：后腹膜淋巴结转移，右侧肾上腺转移瘤，直肠子宫窝软组织结节，考虑转移，右肺下叶背段结节，考虑转移。

于2018-01-15至03-26外科行“希罗达 1.5g bid d1-14”化疗4次。

2018-04底就诊我科，查基因检测：K-Ras突变。

2018-05-04胸部CT：1.右肺下叶背段结节，较前（2018.01.08）缩小；原右肺下叶斜裂旁小结节，考虑纤维灶。2.左肺少量纤维灶，右肺上叶钙化灶。2018-05-08全腹部CT：1.回盲部MT术后改变，未见复发征象。 2.胆囊炎，胆囊多发结石，胆总管下端结石较前相仿。 3.右肾囊肿，左肾萎缩较前相仿。4.子宫右后方结节。

2018-05-04心超：室间隔稍增厚，主动脉瓣钙化，左室舒张功能欠佳（EF72%）。

疗效评价：缩小的SD

2017-12-04胸部CT：右肺下叶背段结节较前增大；

2018-01-08胸部CT：右肺下叶背段结节较前稍增大；

2018-01-11PET/CT：后腹膜淋巴结转移，右侧肾上腺转移瘤，直肠子宫窝软组织结节，考虑转移，右肺下叶背段结节，考虑转移。

于2018-01-15至03-26外科行“希罗达 1.5g bid d1-14”化疗4次。

2018-04底就诊我科，查基因检测：K-Ras突变。

2018-05-04胸部CT：1.右肺下叶背段结节，较前（2018.01.08）缩小；原右肺下叶斜裂旁小结节，考虑纤维灶。2.左肺少量纤维灶，右肺上叶钙化灶。2018-05-08全腹部CT：1.回盲部MT术后改变，未见复发征象。 2.胆囊炎，胆囊多发结石，胆总管下端结石较前相仿。 3.右肾囊肿，左肾萎缩较前相仿。4.子宫右后方结节。

2018-05-04心超：室间隔稍增厚，主动脉瓣钙化，左室舒张功能欠佳（EF72%）。

于2018-05-04予“安维汀 400mg d1+希罗达 1.5g bid d1-14，q3w”治疗，1次治疗后出现Ⅲ度手足综合征（四肢皮肤皮疹伴脱屑，趾甲脱落伴少量出血），骨髓抑制Ⅱ度（WBC最低3.3*10^9/l，N1.1*10^9/l）。

于2018-06-11、2018-07-19、8-27予“安维汀 400mg d1+希罗达 1.0-1.5 bid d1-14”减量治疗3次，第3次期间出现“结膜炎伴局部出血”,暂停“安维汀”于9-28口服“希罗达 1.0-1.5 bid d1-14”单药行第5次化疗，予“左氧氟沙星滴眼液”后结膜炎好转。

期间2018-8-16胸腹部CT疗效评价SD

于2018-11-07、12-19、2019-01-16、02-28予“安维汀 400mg d1+希罗达 1.0-1.5 bid d1-14”治疗4次。

2019-2-19胸部CT：1.右肺下叶背段结节，较前（2018.08.16）相仿。2.右肺下叶及左肺少量纤维灶，右肺上叶钙化灶。3.主动脉瓣区钙化。   

2019-2-20腹部CT：1.回盲部MT术后改变，局部淋巴结显示。 2.胆囊炎，胆囊多发结石，胆总管下端结石，较前（2018.08.16）相仿。 3.脂肪肝，右肾囊肿，左肾萎缩较前相仿。4.子宫右后方结节较前相仿。

后“安维汀400mg d1+希罗达1.0-1.5 bid d1-14”治疗4次。

疗效评价SD

2019-6-12全腹部CT：1.回盲部MT术后改变，局部淋巴结显示，腹膜后肿大淋巴结。2.子宫右后方占位，较前片（2019.02.20）增大。3.胆囊炎，胆囊多发结石，胆总管下端结石较前相仿。4.脂肪肝，右肾囊肿，左肾萎缩较前相仿。

2019-6-13胸部CT：1.右肺下叶背段结节，较前（2019.02.19）增大。2.两下肺胸膜下多发结节灶，部分较前片增大，结合病史考虑转移。两肺少量纤维灶，右肺上叶钙化灶。3.主动脉瓣区钙化。

疗效评价PD

其实肺、后腹膜淋巴结及盆腔占位2019-02即存在

入院诊断：

结肠癌（右半）术后多发转移（两肺、右侧肾上腺、腹腔及后腹膜淋巴结，K-ras突变型，MSS）

高血压病 

冠状动脉粥样硬化性心脏病

下一步诊治？

对于这样一位82岁的老年女性，晚期右半结肠癌患者，一线希罗达+安维汀治疗后进展  （肺、肾上腺、后腹膜淋巴结、盆腔转移）

下腹部坠胀不适明显，

二线拒绝静脉化疗

如何选择后续治疗？

2019NCCN指南二线推荐

2019CSCO指南二线推荐

2019NCCN指南二线推荐（瑞戈非尼）

2019CSCO推荐瑞戈非尼作为标准三线治疗

治疗过程：

患者坚决要求试用口服药，最好是靶向药物。

推荐：试用瑞戈非尼。

2019-6-18开始口服“瑞戈非尼 120mg qd d1-21，q4w”靶向治疗。

服药1周后自觉下腹坠胀不适加重，严重影响日常生活，放疗科会诊后建议可局部联合姑息性放疗：

2019-6-27予盆腔转移灶局部放疗，具体为：10MV-X线盆腔转移灶IMRT计划照射PGTV，60Gy/30F。

瑞戈非尼治疗后第一次复查：

2019-7-16胸部：1.两肺下叶多发结节，转移可能，较前（2019.06.13）相仿。2.两肺少量纤维灶，右肺上叶钙化灶。3.主动脉瓣区钙化。

  2019-8-7盆腔CT：1.回盲部MT术后改变，腹膜后淋巴结显示。2.子宫右后方占位，较前片（2019.06.12）缩小，建议MR检查。3.右侧输卵管积液考虑。4.右肾囊肿较前相仿。胆囊结石。

治疗上：继续口服“瑞戈非尼 120mg qd d1-21，q4w”靶向治疗。

疗效评价：肺部SD，盆腔PR

瑞戈非尼治疗后第二次复查：

2019-9-11胸部CT：1.两肺下叶多发结节，转移可能，较前（2019.07.16）相仿。2.两肺少量纤维灶，右肺上叶钙化灶。3.主动脉瓣区钙化。右侧部分肋骨陈旧性骨折考虑，局部椎体密度欠均匀，请结合临床。

2019-9-11全腹部CT：1.结肠癌术后，右侧肾上腺、主动脉旁多发转移考虑，较前（2019.06.12）略增大，右肾上极转移可疑。2.子宫右后方占位，较前缩小；原右侧输卵管积液现基本消失。3.胆囊炎，胆囊结石，胆总管下端结石。4.脂肪肝，右肾囊肿，左肾萎缩。

血肿瘤指标升高，咨询浙二袁瑛教授：

建议继续瑞戈非尼，可局部放疗。

疗效评价：

肺部SD

肾上腺及LN：SD

盆腔PR

我科诊治+第三次复查：

治疗上：继续口服“瑞戈非尼 120mg qd d1-21，q4w”靶向治疗。

放疗科会诊后于2019-10-28起行腹腔肾脏边肿块（右侧肾上腺、主动脉旁多发转移）放疗，具体为：10MV X线 IMRT放疗，予GTV 95% 4976cgy/DT/22F,予CTV95%4224cgy/DT/22F。

放疗后下腹部坠胀不适明显缓解。

2019-11-22上腹部CT：1.结肠癌术后，右侧肾上腺、主动脉旁多发转移考虑，较前（2019.09.11）略增大，右肾上极转移可疑。2.肝囊肿，胆囊炎，胆囊结石，胆总管下端结石。3.右肾囊肿，左肾萎缩。

疗效评价：

肾上腺及LN：SD         

药物调整：

2020-01出现血压控制不佳（160-170/90-105mmHg），患者在既往“施慧达2.5mg qd”基础上联合“安博维150mg qd”治疗，后血压控制好转。

2020-01开始调整为“瑞戈非尼 80mg qd d1-21，q4w”靶向治疗（患者想过个安耽年）。

瑞戈非尼治疗后第四次复查：

2020-3-20胸部CT：1.两肺下叶多发结节，较前（2019.09.11）部分增大，转移考虑。2.两肺少量纤维灶，右肺上叶钙化灶。3.主动脉瓣区钙化。

   2020-3-20腹部CT：1.结肠癌术后，右侧肾上腺、主动脉旁多发转移考虑，较前（2019.11.22）稍缩小，右肾上极转移可疑，较前相仿，建议进一步检查。2.子宫右后方结节，较前缩小。3.胆囊炎，胆囊结石，胆总管下端结石。4.右肾囊肿，左肾体积小。

疗效评价：

肺部增大SD

肾上腺及LN：SD

盆腔PR

瑞戈非尼治疗后第五次复查：

2020-5-26胸部CT：1.两肺多发结节，较前2020.04.28大致相仿；右侧肺门区淋巴结肿大，较前相仿；右肺上叶钙化灶；主动脉及冠脉钙化。

2020-5-27腹部CT：1.结肠癌术后，右侧肾上腺、主动脉旁多发转移考虑，较前（2020.03.20）相仿，右肾上极转移可疑较前相仿；盆腔少量积液较前略增多。2.胆囊炎，胆囊结石，胆总管下端结石。3.膀胱壁增厚，原子宫后方结节未见明显显示。4.右肾囊肿，左肾萎缩，右肾代偿性增大。5.肝左叶小囊肿。

血肿瘤指标再次升高。患者出现腹泻，6-7次/天，有时便中少许血丝。

疗效评价：

肺部 SD

肾上腺及LN：SD

盆腔 CR

瑞戈非尼治疗期间血肿标变化：

瑞戈非尼治疗AE情况：

II度高血压，经药物调整后血压控制良好。

I度蛋白尿，I度手足综合征，无水肿，未发现血栓表现。

偶有便中带血丝情况。

病例总结：

疑问：

本患者瑞戈非尼为二线用药（纯属个体化治疗），尚需循证支持。

二线PFS近1年，OS近2年半（高龄，右半结肠癌）。

目前影像学SD，但血肿瘤指标升高（CEA、CA199），

出现腹泻，6-7次/天，有时便中少许血丝。

后续处理：

1.瑞戈非尼是否继续？

REGNIVO研究的引入（瑞戈非尼+PD-1）？

2.化疗+抗血管：

如伊立替康+贝伐？

TAS102?