2021年1月19~21日，由首都医科大学附属北京友谊医院和南京大学医学院附属鼓楼医院联合主办的2021e术学堂-消化内镜国际高峰论坛在线上举行。

1月19日，南京大学医学院附属鼓楼医院王雷教授以“结肠困难ESD的策略及实践”为题进行了精彩报告。

王雷教授

王雷教授谈到，与食管胃相比，结肠内镜黏膜下剥离术（ESD）更困难。主要原因是病变位置不固定，肠壁也比较薄，而且它有很多皱襞，对于升结肠和横结肠，靠近右半结肠的病变位置较深，因此内镜的操控性相对来说弱一些。

结肠ESD的适应证

在内镜治疗中，ESD是最适合整块切除的方法，特别是对于较大的病变。分片内镜下黏膜切除术（EMR）可能使浸润深度的病理诊断和切除边界的确定变得困难。必须尽量减少切除肿瘤碎块的数目，且怀疑有癌的区域(可在治疗前通过放大内镜观察)不应被分片切除。局部复发率随肿瘤体积增大和切除的肿瘤碎块的数目增多而增加。《2020年日本胃肠内镜学会结直肠EMR/ESD指南》明确提出，需要内镜整块切除的病变包括难以应用EMR整块切除的病变、黏膜肿瘤伴黏膜下纤维化、慢性炎症如溃疡性结肠炎导致的散发肿瘤、内镜切除后局部残留或复发早期癌。

王雷教授强调，临床中必须要按照适应证进行结肠ESD治疗，并且要特别侧重染色放大内镜的应用。Ⅴi型的腺管开口非常重要，但相关问题在指南中并未阐明。日本多项研究表明，Ⅴi型腺管开口不一定全都是深浸润，其范围可能很重要，例如隆起型病变，如果Ⅴi型腺管开口的范围超过6mm，可能是深浸润，而凹陷型病变，如果Ⅴi型腺管开口超过3mm，即可能是深浸润。

影响结肠的ESD难度的因素，非颗粒型侧向发育型肿瘤（LST-NG）、无蒂病变、合并疤痕等都会增大ESD的难度。此外，一些特殊部位、隆起性病变、巨大病变、合并纤维化等也会导致ESD操作困难。

困难结肠ESD常用方法

对于这些困难结肠ESD，利用常规方法往往不能够完成时，就需要借助一些特殊方式，包括口袋法（隧道法和双隧道法）、牵引法、浆膜下剥离法。

常用方法

口袋法的好处就是能够更好地保留黏膜下层，并且操作相对容易，对于病变体位的要求较低，因此在临床当中应用比较常见。

传统方法与口袋法对比

但有一点需要注意，利用口袋法清理病变黏膜下层后，如果再进行四周切开时，切开的方向很重要，需要先把重力的低点位置切开，否则会影响视野，增加操作时间。

不同的部位操作ESD术的困难程度也不同，针对不同部位应该有不同的注意事项。 

如果病变位置在直肠，要注意病变与齿状线的关系。另外要关注病变的隆起的程度累及的周边范围，病变的不断生长会使假性肌肉朝黏膜下层生长，导致注射时界限不清。此外还要注意病变是否合并疤痕、有无痔静脉曲张等。

随后，王雷教授用累及管腔超过1/2的巨大病变、隆起显著病变、巨大病变合并疤痕等病例对口袋法进行深入讲解，并分享自己的经验。王雷教授认为，大肠病变切除时，最好距离病变适当远一些，这样会更容易做出黏膜下的空间。对于隆起型病变或者有瘢痕的部位，可以用双隧道法操作。

双隧道法

口袋法的根本仍然是隧道技术，且初始隧道的切口不宜过大；疤痕化或者环周病变可以使用双隧道或者多隧道技术；在最后的环周切开阶段，要优先将低位切开。

对于特殊部位病变的ESD，例如累及阑尾口，就需要结合牵拉去做ESD，此外，还包括累及肛缘鳞状上皮和累及结肠憩室的病变。

黏膜下肿瘤

此外，在大肠里面还有一些比黏膜的病变更难操作的，即黏膜下肿瘤。包括间质瘤、神经内分泌肿瘤、神经鞘瘤、脂肪瘤等。

王雷教授认为，对于间质瘤的患者，可以直接采用整体剥离的方式进行治疗。对于回肠末端的肿瘤也可以采取整体剥离的方式进行治疗。但这种治疗方式可能导致某些肌层的裸露，因此需要做预防性的缝合。

结直肠困难ESD创面的处理

王雷教授介绍，如果没有肌层损伤，缝合与不缝合的影响并不大，但是如果有肌层损伤，就有必要做预防性的创面处理，预防性封闭创面可以降低并发症。对于出血的预防，耙状金属夹系统（OTSC）金属夹较传统钛夹有显著止血效果，可明显缩短止血操作时间，患者预后恢复更佳。

总结

在报告最后，王雷教授总结，结直肠肿瘤性病变ESD的困难程度决定于病变部位、形态或者有无纤维化，临床中多种方法可以用于困难的结直肠ESD，对于结直肠ESD并发症的处理，内镜是安全有效的，ESD术后创面有穿孔高危因素的适合预防性缝合。

 中国医学论坛报整理