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要点回顾
1.β受体阻滞剂的剂量滴定一般以2~4周一次的频率。
2.美托洛尔缓释片的初始剂量一般为1/4或1/2片每日一次。
3.美托洛尔的目标剂量为200 mg每日一次。
4.提高患者对β受体阻滞剂耐受性的策略包括：
水肿消退后减少利尿剂的剂量
药物同级切换
将有可能影响房室传导的其他药物（如地高辛）减量
减少非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的剂量
本期内容黄峻教授将围绕心衰β受体阻滞剂的使用回答几个问题，让我们一起看看β受体阻滞剂如何临床应用吧！
黄峻教授：这是一个很实用的问题。
如果患者发生急性心衰，之前没有用过β受体阻滞剂，心衰症状控制以后，在出院之前应该加用β受体阻滞剂。
具体什么情况可以加用β受体阻滞剂？
第一，急性心衰病情稳定后可以加用。用什么指标界定病情稳定？患者症状改善，至少心功能分级改善一个等级。例如，入院时患者心功能Ⅳ级，经治疗后改善至Ⅲ级。
第二，患者血流动力学稳定。首先观察患者入院前血压，经治疗以后，血压是否稳定。例如，如果患者原来收缩压是130 mmHg，经治疗后血压稳定在120~130 mmHg之间。
第三，患者没有低血压的表现，比如患者没有头晕，尤其是体位改变时没有直立性低血压的表现。
第四，应在停用了静脉血管活性药物及利尿剂之后。在停用后至少24小时患者的情况仍然稳定，说明患者已经处于稳定状态，治疗有效。此时(往往在出院前2~3天)就可加上β受体阻滞剂。
加用β受体阻滞剂，要求从小剂量起始，通常起始剂量为目标剂量的1/8。以美托洛尔为例，目标剂量是一天200 mg，起始剂量为25 mg。出院前，观察1~2天时间，如果症状和血压仍然很稳定，可尝试增加一次剂量，这是很重要的原则。有利于出院以后，继续酌情递增剂量和维持长期的使用，对患者预后有益。
如果原来已经使用β受体阻滞剂，这一次心衰的发生与β受体阻滞剂增加剂量有关，因该药可抑制心肌收缩力，有可能诱发心衰，在增加剂量时会出现急性失代偿性心衰。这种情况下，β受体阻滞剂应退回原来的剂量，甚至要考虑暂时停药。
如果不是上述情况，患者心衰的失代偿与β受体阻滞剂之间没有任何关系，原来使用β受体阻滞剂及其剂量都可以继续保留，急性心衰时该用的药物还继续用。待病情稳定以后，再考虑是否递增剂量，并把其他治疗心衰的药物加上去，或者增加剂量。
黄峻教授：如果能够明确心衰加重是由于应用β受体阻滞剂而导致的，此时β受体阻滞剂就不能递增剂量，应恢复原来的剂量。
在应用β受体阻滞剂时，要特别注意监测心率及血压，因为该药有明显的降压作用。如果有血压下降，应关注血压下降的具体情况如何。如果患者用药前收缩压在135 mmHg左右，用药后下降到130 mmHg左右，血压仅轻度下降，不需要调整剂量。因为“金三角”药物都能引起血压降低，所以血压轻度下降是正常现象。
如果血压显著下降例如收缩压降幅达到15~20 mmHg，此时就要减少β受体阻滞剂的递增速度和递增剂量，放缓使用节奏。
急性心衰，β受体阻滞剂使用时机是什么？
Q1：心律失常本身会不会引起心衰？
Q2：对于急性心衰患者的心率管理，出院患者心率控制在什么水平较为合理？
Q3：90岁女性患者，患射血分数保留的心衰，血压低而心室率较快（100次以上），如何使用“金三角”药物，是否可以使用ARNI？
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