现病史

39岁女性，主诉因由基因突变，要求遗传咨询。

2015年发现卵巢囊肿，未予治疗，定期复查。

2021.4.1患者因肿瘤家族史行基因检测，报告显示BRCA1 基因突变。

2021.5.1外院复查卵巢囊肿，彩超提示：右侧卵巢子宫内膜异位囊肿；宫颈小肌瘤可能；子宫内膜息肉；子宫腺肌症、腺肌瘤可能。

2021.5.26于外院在全麻下行腹腔镜下双侧卵巢囊肿剥除术+盆腔粘连松解术+宫腔镜下子宫病损切除术。病理提示：1、双侧卵巢子宫内膜异位囊肿；2、子宫内膜息肉。

2021.6.1注射戈舍瑞林（诺雷得）。

2021.6.18患者至我院就诊，咨询内异症术后GnRHa使用建议、癌症风险管理方案及生育建议。

月经史

7/27，LMP 2021.6.17，重度痛经。

婚育史

37岁结婚（现39岁），0-0-0-0，有生育要求。

手术史

2021.5.26于外院在全麻下行宫腹腔镜联合手术。

2020.12.9因房缺行介入封堵手术，现用拜阿司匹林（100mg qod）抗凝。

2018.6双侧乳腺结节行手术治疗，病理提示良性。

家族史

外婆48岁患卵巢癌，妈妈40岁患卵巢癌，小姨39岁患乳腺癌，均因癌症去世。

辅助检查

基因检测：通过目标区捕获结合二代高通量测序，检测11种遗传性肿瘤的64个基因，发现BRCA1基因移码突变，为已知致病变异，可能导致基因不能正常编码蛋白或编码错误蛋白。

诊断

1、BRCA1基因突变携带者；2、子宫腺肌症；3、双侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后；4、子宫内膜息肉切除术后

诊疗经过

邀请妇科肿瘤、肿瘤内科、病理科、放射科、内科医生、分子遗传学、生物信息分析专家及遗传咨询师进行线上多学科会诊。

（1）基因检测报告解读：二代高通量测序发现胚系BRCA1基因致病性突变，需Sanger测序验证。

（2）GnRH激动剂使用建议：因患者有生育要求且已注射一针诺雷德，下个周期无需再注射，可直接进行生殖评估和促排卵。

（3）预防性手术建议：患者刚行囊肿手术且无恶性病理提示，可先取卵冷冻胚胎，完成生育后再考虑降低风险手术。考虑到BRCA突变携带者子宫浆液性癌和内膜癌风险高于一般人群，但内膜癌绝对风险仍低，可在生育后切除子宫。

（4）胚胎冻存及移植建议：患者卵巢储备功能不高，有生育及预防肿瘤需求，留给备孕时间紧迫，建议术后恢复3个月开始评估生殖功能，取卵冷冻胚胎。

（5）遗传咨询建议：告知患者BRCA突变不仅使女性肿瘤风险升高，男性也有前列腺癌、胰腺癌等风险，可将风险告知家系男性亲属。

（6）激素替代治疗建议：满足生育需求，胚胎植入子宫后可考虑预防性手术，术后外源性激素维持妊娠。激素替代治疗有单雌激素补充治疗、雌孕激素联合补充治疗、雌孕激素序贯治疗三类。未切除子宫者推荐雌孕激素联合治疗以降低子宫内膜癌风险，但孕激素会增加乳腺癌风险，需做好乳腺筛查；切除子宫者也建议联合方案抑制内异症病灶，同时定期监测乳腺及内异症情况，调整激素方案。

患者在2021-2022年于当地医院进行胚胎冻存和三代试管，成功怀孕并生育不携带BRCA基因致命性变异的孩子。2023年4月因咳嗽就诊，发现卵巢高级浆液性癌多发转移，暂不推荐手术，行TC方案化疗。7月18日在北京协和医院行多种手术，术后辅助化疗，因BRCA基因突变服用PARP抑制剂奥拉帕利维持治疗，定期随访无肿瘤复发。

遗传性乳腺癌/卵巢癌综合征

遗传性乳腺癌/卵巢癌综合征（HBOC）是一种常见的遗传性癌症易感综合征，多为BRCA1/BRCA2基因的胚系突变所致，呈现常染色体显性遗传特征，具有家族聚集性，即一个家族中有2个一级亲属或1个一级亲属和1个二级亲属及以上患乳腺癌或卵巢癌。携带BRCA1基因突变的女性终生卵巢癌发病风险为48.3%，而携带BRCA2基因突变的女性终生卵巢癌发病风险为20.0%。

肿瘤遗传咨询适用于：1）个人或亲属具有乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌、结直肠癌、前列腺癌等遗传性肿瘤病史；2）已知遗传性肿瘤相关基因致病性/可能致病性（pathogenic/likely pathogenic，P/LP）状态的携带者；3）需要不影响生理需求和保留生育功能的年轻的恶性肿瘤患者。

遗传咨询内容：1）检测前，明确咨询的目的、益处、风险、费用和局限性，并获得知情同意。收集患者家系信息、体检、选择合适的基因检测项目。2）基因检测。3）检测后，解读基因检测报告。

BRCA基因突变携带者的生殖阻断与生育支持：

（1）产前遗传检测  分别在孕11-14周、孕16-22周进行绒毛膜穿刺、羊水穿刺，如果胎儿携带致病突变，可考虑终止妊娠。

（2）胚胎植入前遗传检测（PGT）  体外受精（IVF）之后、胚胎植入之前，通过PGT筛选出不携带遗传性卵巢癌易感基因的胚胎进行移植，也可以避免因该基因突变导致的肿瘤。

（3）生育力保存  对于即将进行预防性输卵管卵巢切除术（RRSO）或接受卵巢癌治疗的女性，如有生育需求，可考虑保存生育力，如冷冻卵母细胞、冷冻胚胎或冷冻卵巢组织。