□ 十二指肠乳头部腺瘤

·术前准备

□ 充分知情同意  □ EUS 诊断浸润深度  □ 确认有无出血倾向和口服抗凝药 □ 通过磁共振胰胆管成像(MRCP) 确认有无胰腺分裂

□ 圈套器 ( Stiffer type)  □ 高频发生装置 □ 胰管( 胆管) 塑料支架 □ ERCP 造影导管 □ 止血夹 □ 回收网 □ 导丝引导式乳头肌切开刀□标本固定板

在乳头部肿瘤中，内镜下乳头切除术 ( EP ) 的适应证原则上是没有胆管、胰管浸润的露出肿瘤型腺瘤。与外科治疗相比，EP 的侵袭度很低且作为完全活检是有诊断意义的但是 EP 是有可能引起重大并发症的治疗方法。本节主要介绍 EP 治疗的基础和技巧。

在十二指肠镜常规观察下进行活检接着用 EUS (IDUS) 评价浸润深度以及胆管、胰管浸润(图 3.4.88 )。

内镜治疗的适应证原则上是露出肿瘤型、活检诊断为腺瘤的病灶。该病灶需要没有胆管、胰管浸润，且不越过 Oddi括约肌，但多数病灶都较小，无法确认Oddi 括约肌。实际操作中只要固有肌层正常就可以作为适应证。

术前须对患者、家属进行下述说明：不进行治疗而是随访观察可能出现的风险，外科手术等其他可选的治疗方法，内镜治疗的实施方法，以及术后并发症(胰腺炎、穿孔、出血)。同时，也一并向患者说明下述内容：本院并发症发生率，曾经有过严重并发症的病例，因病灶残留追加外科手术的病例等(表3.4.8)。

从观察到切除、回收、预防胰腺炎的支架留置、胆管口切开以及应对出血的夹闭等一系列操作中所需的器械如表3.4.9。

以下为内镜下乳头切除术的步骤和技巧。

① 通过观察把握切除范围  胆管、胰管的垂直方向浸润用EUS和(或)IDUS评估，对于水平方向浸润的评估，在白光的基础上使用窄带成像技术(NBI)的强调图像进行诊断。

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② 圈套器操作  把圈套器头端压到乳头膨大部的上缘，向肛侧一边推入内镜一边展开圈套器(图3.4.89a)。圈套器的上缘会在收紧圈套器的过程中稍微向肛侧偏移，所以尽可能大范围地把膨大部套上。大范围地套到膨大部之后，才能充分暴露Oddi括约肌(如果比较浅地切除，Oddi括约肌无法露出来，此后进行的胆管、胰管插管会变得困难)。

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③ 切除 确认口侧和肛侧的切除位置后，收紧圈套器进行阻血。数秒内乳头可出现淤血(图3.4.89b)。以把病灶拉入内镜的感觉进行切除。关于切除时高频发生装置的切开模式有不同意见。一般认为，Endocut模式可减少出血风险，而Autocut模式可避免乳头浮肿。现在主要用Endocut模式进行切除。

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④ 标本回收  切除后，为了不把切除标本掉到十二指肠远端，须立即用回收网篮抓住切除标本，拔出镜身回收切除标本。

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⑤ 插管  回收切除标本后，再次插入内镜，用加了去泡剂的水冲洗切除面。如果切开充分，就可在环状Oddi括约肌中看到胆管口和胰管口(图3.4.89c,图3.4.90)。(另一个病例)按照胰管、胆管的顺序分别进行造影后，在导丝引导下留置5Fr、7cm胰管塑料支架，留置7Fr、7cm胆管塑料支架(图3.4.91)。也可用乳头肌切开刀切开胆管口。胰管口比较狭窄时，为了防止后期再狭窄的出现，根据需要追加内镜下胰管口切开术(EPST)。

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⑥ 出血对策 术中出血时进行露出血管的夹闭，困难时也考虑APC、双极等通电方法(为防止通电引起胰腺炎，不进行非必要时长的通电)。切除面较大时，对肛侧的切除面用金属夹进行夹闭(图3.4.92)。确认止血后，拔出内镜结束操作。

床上静卧需3天，第7天后用十二指肠镜进行观察再拔除胰管支架，多数切除面会出现伴有白苔的溃疡，第8天开始摄取食物。随访一般在3个月后进行内镜检查，如果没有残存病灶，6~12个月后就可结束随访。如果有残存病灶，择期使用迷你圈套器进行追加切除或使用APC烧灼，以进行完整切除。

本文摘自《胆胰内镜诊疗的基本手法(原著第3版）》