患者信息

青年女性，在校大学生。主因“间断呕吐腹泻两月余，腹痛四天”入院。

现病史

两月前无明显诱因出现间断呕吐胃内容物伴黄色水样腹泻，严重时每日可达十余次，无腹痛、里急后重、呕血、黑便、便血、发热畏寒寒战等症状，当地校医院抗感染抑酸治疗效果欠佳。四天前夜间，患者无明显诱因出现中上腹及下腹痛，伴黄色水样腹泻一次，外院抗感染解痉补液治疗后腹痛未缓解，遂就诊于我院急诊。

急诊监测体温最高达37.8℃，无畏寒寒战。血常规、CRP、肝肾功能、感染指标、细胞及抗体、便常规球菌杆菌比例及难辨梭菌等未见明显异常。腹部CT提示小肠壁弥漫增厚，腹盆腔积液，双侧附件区可见囊实性密度影。腹腔引流腹水色微黄，比重小于1.018，李凡他试验阴性，有核细胞547×10⁶/L，腹水生化未见明显异常，腹水肿瘤标志物CA125明显升高（544.5 U/mL），CA19-9、CEA等正常，腹水病原微生物测序未见明显致病微生物。急诊予以抗感染、止吐、补液等对症治疗后体温降至正常，但腹痛、腹泻及呕吐症状未明显缓解，为进一步诊治收住我科。

既往史等

患者自幼遇冷嘴唇青紫，七年前饮冷水或进食快一小时后易诱发脐周腹痛，一小时左右可自行缓解。右下颌第一磨牙片状缺损，一月前出现三处口腔溃疡，外用口腔溃疡散三天可愈合。

否认光过敏、皮肤及关节疼痛、脱发、口干、眼干、视力改变、肛周病变、双手遇冷变白变紫、食物药物过敏史、传染病史。出生于福建莆田，两年前来北京求学，否认疫区疫水接触史及放射性物质接触史。

月经量少，颜色正常，初潮年龄13岁，行经天数5-6天，周期40-60天，未婚未育，家族史无异常。

体格检查

生命体征平稳，体温正常。额部毳毛，口腔黏膜未见溃疡，牙齿片状缺损及龋齿。心肺查体无阳性体征，腹部查体中上腹及下腹压痛反跳痛，无肌紧张，肠鸣音弱，其他无阳性体征。

初步诊断

生命体征平稳，体温正常。额部毳毛，口腔黏膜未见溃疡，牙齿片状缺损及龋齿。心肺查体无阳性体征，腹部查体中上腹及下腹压痛反跳痛，无肌紧张，肠鸣音弱，其他无阳性体征。

辅助检查

诊疗过程

诊断与鉴别诊断

1) 风湿免疫疾病

系统性红斑狼疮：患者多项抗体异常，病程中有一过性发热，额头有脱毛，腹部影像学提示小肠壁弥漫性增厚呈靶环征，血常规血红蛋白减低，Coombs试验阳性，肾脏方面尿红细胞潜血阳性，ANA阳性，抗Sm抗体、抗RNP抗体阳性，补体C3减低，符合2019年国际共识诊断标准，考虑存在系统性红斑狼疮可能。

干燥综合征：虽入院时无口干眼干症状，但免疫指标提示抗SSA、SSB抗体阳性，涎腺超声及显像提示双侧腮腺及颌下腺弥漫性改变及摄取排泄功能严重受损，考虑存在干燥综合征可能。

2) 肿瘤方面

Meigs综合征：患者有腹泻、呕吐、腹水，腹水为漏出液，腹水淀粉酶及肿瘤标志物无异常，腹盆CT及妇科相关检查提示腹盆腔囊性占位，考虑不能除外Meigs综合征可能，但妇科会诊建议继续观察随访。

淋巴瘤：患者虽有红细胞血红蛋白降低及血清铁和总铁结合力改变，但网织红细胞计数正常，查体全身浅表淋巴结未触及肿大，PET-CT显示腹腔内未见代谢异常淋巴结，血液科会诊考虑淋巴瘤可能性低，已排除。

3) 消化系统方面：患者入院时有腹部弥漫性压痛反跳痛，肌醇升高，可能存在狼疮性肠系膜血管炎。胃镜提示慢性萎缩性胃炎，肠镜提示非特异性炎症，结合病史和腹部影像学检查，暂可除外肝源性、胰腺性及脏器破裂导致的腹腔积液。

4) 感染性疾病：结核相关检查（结核感染T-SPOT.TB、结核抗体、PPD试验、腹水常规DNA检测、抗酸染色）均未见到明显阳性改变，且无低热、乏力、盗汗等典型症状，暂可除外结核感染。其他感染相关检查（EB病毒、CMV、便真菌、寄生虫、艰难梭菌感染、腹水微生物测序）均未见到明显致病微生物，感染性疾病可能性相对较小。

最终诊断与治疗

1) 最终诊断：经风湿免疫科、血液科、神经内科及妇科多学科会诊，最终确定患者存在SLE胃肠道受累，明确诊断为系统性红斑狼疮胃肠道受累及狼疮性肠系膜血管炎，系统性红斑狼疮继发干燥综合征，以及其他次要诊断。SLE活动评分评估显示，患者主要异常为低补体血症，C3降低，白细胞轻度减低，确诊SLE，病情基本无活动。

2) 治疗过程：入院后腹部彩超提示腹水量少，拔除引流管，共引流腹水300 ml左右，予以禁食、抑酸、补钾、补液等对症治疗。患者间断腹痛，给予罂粟碱、曲马多等对症处理，头痛服用塞来昔布后症状缓解。12月19日开始，患者腹痛、腹泻及呕吐逐步缓解，查体压痛和反跳痛消失，复查腹部超声提示小肠壁未见到明确增厚，仅提示贲门下小弯侧胃壁稍增厚。12月28日考虑患者SLEDAI评分有轻度活动，开始结合风湿免疫科意见，给予甲泼尼龙40 mgQD治疗，排除禁忌后加用羟氯喹两片bid，并辅以钙剂补钙等治疗。

出院后患者于我院风湿免疫科随诊，继续口服50 mgQD加羟氯喹0.2mgBID治疗。1月6日就诊提示视盘水肿，考虑免疫相关，加用吗替麦考酚酯0.75 mgBID。因疫情原因，患者回家后在当地风湿免疫科随诊，激素逐渐减量，停用羟氯喹，无再发腹痛腹水等表现，目前治疗方案为泼尼松10 mg QD加吗替麦考酚酯0.5 mgBID，无任何不适。