在主题为“肺系生命，刻不容缓（Breathing is Life – Act Earlier）”的第22个世界慢阻肺日（2023年11月15日）前2天，慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）全球创议（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）GOLD 2024正式发布。这是GOLD 2023的修订版，新增2022年1月至2023年7月的148篇参考文献。北京大学第三医院陈亚红教授针对GOLD2024主要修订要点进行了解读。

总体来说，GOLD 2024共分为六章，在形式上，原第三章（预防和维持治疗的支持证据）和第四章（稳定期慢阻肺的管理）合并为第三章（慢阻肺预防与管理）以减少重复内容；图表统一用图连续编号；合并部分表格以去除重复内容（原表3.4和表4.6合并为图3.19，稳定期慢阻肺支气管舒张剂治疗；原表3.5和表4.7合并为图3.20，稳定期慢阻肺抗炎治疗；原表3.7和表4.8合并为图3.22，其他药物治疗）；修订图1.1（FEV₁生命周期变化轨迹）；删除原表4.11；将参考文献放在GOLD全文最后（既往放在每个章节后面）。

重要的内容变化之处在于修订和增加了10个方面。

（1）扩充一秒率正常的肺功能减退（PRISm）的概念；

（2）增加肺过度充气的部分；

（3）肺功能章节增加关于吸入支气管舒张剂前肺功能检查的说明；

（4）增加在目标人群中筛选慢阻肺的部分，包括利用在肺癌筛查和在其它异常影像中进行慢阻肺筛查；

（5）在慢阻肺初始评估部分，更新了血嗜酸性粒细胞计数的段落；

（6）增加肺间质异常部分；

（7）修订戒烟部分；

（8）对慢阻肺患者的推荐疫苗进行更新，与目前美国CDC的指南保持一致；

（9）扩充吸入性治疗的管理部分，包括患者正确使用递送装置的能力以及如何选择吸入装置；

（10）新增戒烟药物治疗。

以下介绍GOLD 2024关键点及更新要点。本次首先介绍慢阻肺定义和概述方面的更新要点。

定义

• 慢阻肺是一种异质性疾病，其特征为慢性呼吸道症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰、急性加重），这是由于气道（支气管炎、细支气管炎）和/或肺泡异常（肺气肿）所致，引起持续进行性加重的气流受限。

危险因素

• 分为遗传基因(G)-环境因素(E)-全生命期事件(T) (GETomics) ，造成肺组织破坏，改变肺正常发育或衰老过程。

• 慢阻肺的主要环境暴露因素是烟草烟雾、吸入室内外空气污染有毒颗粒和气体，但其他环境和宿主因素（包括肺发育异常和加速衰老）也可以促进发生。

• 慢阻肺最相关（但罕见）的遗传因素是SERPINA1基因突变导致a1抗胰蛋白酶缺乏，其他基因突变与肺功能下降和慢阻肺发生风险相关，但其相应的效应值较小。

诊断标准

• 根据慢阻肺定义、危险因素，肺量计检查吸入支气管舒张剂后FEV₁/FVC<0.7提示存在不完全可逆的气流受限即确诊慢阻肺。

• 有些患者可能有呼吸系统症状和/或肺结构破坏（肺气肿）和/或生理异常（如FEV₁下降、气体陷闭、过度充气、弥散功能下降、和/或FEV₁快速下降）但不存在气流受限（吸入支气管舒张剂后FEV₁/FVC≥0.7）。这些患者归属于“慢阻肺前期”。保留比值的肺量计异常‘PRISm’用于筛选比值正常但肺通气功能异常的患者。这两部分人群是发生气流受限的高危人群，但并不是所有的患者都会发生气流受限。

临床表现

• 慢阻肺典型症状为呼吸困难、活动受限，和/或咳嗽伴或不伴有咳痰，可伴有呼吸症状的急性恶化，称为慢阻肺急性加重，需要给予预防与治疗策略。

• 慢阻肺患者常存在其它共患病，影响疾病状态和预后，并需要针对性治疗。共患病与急性加重表现类似，并会加重急性加重发生。

新机遇

• 慢阻肺是常见的可防可治的疾病，但存在严重的漏诊和误诊，导致未治疗或不恰当治疗。早期正确诊断慢阻肺具有重要的公共卫生意义。

• 生命早期暴露包括烟草烟雾在内的其他环境因素，并影响青年人慢阻肺的发生发展，关注慢阻肺前期和PRISm有助于疾病预防、早期诊断并给予迅速恰当的干预治疗。

人出生时，肺部尚未发育完全。肺的生长和成熟延续至约20~25岁（女性更早），此时肺功能达到巅峰（图1.1）。随后是尚不太明确但相对较短的平台期，最后是由于肺生理性衰老导致的轻度肺功能下降阶段。这构成了图1.1中标记为TR1的正常肺功能轨迹。这种正常肺功能轨迹可由于妊娠期、出生期、儿童期和青春期发生的影响肺生长（继而影响肺功能峰值）的病程，和/或缩短平台期和/或加速衰老期（继而随着年龄的增长，肺功能下降的正常速率加快）的病程发生改变。

引起成年慢阻肺发生的两大主要生物学机制包括异常肺发育和随年龄增加肺功能下降速率加快，二者可以合并存在。有些人在儿童期肺功能低于正常在青春期会逐渐增加，有些成年人早期肺功能超过正常但在吸烟等因素影响下肺功能随时间下降，尽管如此，这些人后期肺功能检查会出现“假性正常”（发现这些人会存在症状、结构破坏如肺气肿的表现，但肺功能正常）。

在GOLD2022中提出早期慢阻肺、轻度慢阻肺、中青年慢阻肺、慢阻肺前期的基础上，GOLD2023提出了新术语“一秒率正常的肺功能减退即PRISm”，表现为吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC ≥ 0.7但FEV1 和/或FVC < 80%预计值。这种表型患者可能存在症状，并有结构和功能异常，基于人群研究其患病率为7.1%-11%，尤其是现在吸烟者或既往吸烟者、BMI高或低、女性、肥胖、多种合并症患者中多见，与心血管疾病风险、全因或心血管相关病死率、住院风险、发生气流受限增加相关。

GOLD2024指出PRISm并不是一个稳定的表型，经过随访可以恢复正常，也可以发生阻塞性通气功能障碍。据报道，有大概20%到30%的PRISm患者会转变为阻塞性通气功能障碍，其中最重要的预测指标为基线FEV1%、FEV1/FVC偏低，高龄，当前吸烟，女性以及肺功能复查中更长的用力呼气时间。尽管有越来越多关于PRISm的文献报道，其发病机制和治疗还需要进一步研究。

GOLD2024在病理生理部分增加了肺过度充气。肺过度充气指肺内的气体容积与正常值相比在自然呼气末增加。肺过度充气在慢阻肺患者中具有重要的临床意义，可导致呼吸困难、运动耐量受损、住院次数增加、呼吸衰竭和死亡率增加。在慢阻肺患者中，弹性回缩力下降和呼气流量受限可导致肺过度充气。当自主呼吸产生的呼气流量是该肺容量下所能产生的最大流量时，就会发生呼气流量受限。呼气流量受限是由肺气肿肺实质破坏和气道异常(如黏液阻塞、气道水肿、支气管张力升高、气道壁重塑)的双重作用引起。肺过度充气可发生在静息状态下 (静态过度充气，由于肺气肿导致肺弹性回缩丧失)和/或在运动状态下当通气需求增加、呼气次数减少时(由于气流阻塞导致动态过度充气)。肺过度充气在慢阻肺患者中很常见，即使是在静息状态下轻度阻塞的患者中也可以发现，在运动状态下更是如此。在中至重度阻塞的患者中，与FEV₁相比，动态过度充气水平与弥散功能受损和小气道阻塞严重程度以及对运动的更高通气反应的相关性更密切。

本文授权自陈亚红教授团队

主任医师、博士生导师，博士后合作导师；北京大学第三医院呼吸与危重症医学科副主任，北京大学医学部慢性气道疾病中心副主任，科研伦理综合办公室主任。

专业特长：呼吸系统常见病及疑难危重症疾病。

研究方向：气道慢性炎症疾病。

社会任职：中华医学会呼吸病学分会肺功能学组副组长；中国康复医学会呼吸康复专业委员会常委；北京慢性病防治与健康教育研究会呼吸病学专业委员会主任委员；中国抗癌协会肿瘤呼吸病学专业委员会常委；中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组委员；中国医师协会呼吸病分会慢阻肺工作委员会委员；中国基层呼吸疾病防治联盟副主席等。