壹生大学系列课程-周三查房

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周三查房

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。

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血战到底：成功抢救消化道大出血一例

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：血战到底-成功抢救消化道大出血一例讲者：马梦莹迟骋医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授、吴春波教授等上线时间：7月7日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1.病例特点： 1）患者女性，63岁，急性病程 2）主因“呕血2天”来诊 3）现病史：患者2天前进食羊蝎子后出现呕血为鲜血，共3次，每次量约100-200mL伴头晕、恶心，乏力、胸闷入急诊复苏室。 4）既往史：37年前因胃穿孔行胃切除术，术后间断黑便。贫血37年，间断口服铁剂治疗。 5）体格检查：体温：36.5℃，脉搏：120次/分，呼吸：20次/分，血压：78/45mmHg。神清，精神差，对答切题，贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心律齐，心音可，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肠鸣音5次/分，腹部可见一3cm纵行手术瘢痕。双下肢无可凹性水肿，病理征阴性。 6）化验结果：血常规WBC 4.70*109/L，RBC 3.10*1012/L，HGB 56g/L，PLT 72*109/L；网织红细胞绝对值0.0496*106/uL，百分比1.60%；生化：BUN 7.80mmol/L，Scr 58umol/L，Tb 20.1umol/L，Db 7.3umol/L，Alb 31.9g/L，Glu 8.36mmol/L，K 4.39mmol/L，Na 139mmol/L，eGFR 94ml/min*1.73m2；DIC全项：PT 16.2s，APTT 30.5s，PTA 58%，Fib 163mg/dL，INR 1.44，D-dimer 232ng/ml；心肌酶谱：BNP 76pg/ml，MYO 35ng/ml，TnI <0.010ng/ml，CKMB <2.0ng/ml；乙肝病毒表面抗原、抗丙肝病毒抗体阴性，自免肝四项阴性；粪便常规：隐血阳性，性状血便，红细胞>50/HPF，白细胞 0/HPF； 7）腹盆增强CT：肝硬化、门脉高压、脾大、食管胃底静脉曲张、胃-脾分流形成、门脉主干血栓形成可能。入院诊断：1、上消化道出血食管胃底静脉曲张破裂出血可能2、肝硬化失代偿期（Child-Pugh评分C级）门脉高压脾大食管胃底静脉曲张门脉血栓形成3、胃切除术后4、贫血8）治疗：心电监护、吸氧、建立静脉通路；限制性液体复苏；输注血制品：红细胞200ml、凝血酶原复合物300u*3瓶；艾司奥美拉唑8mg/h持续静点；奥曲肽0.025mg/h泵入，并根据出血情况调整剂量；哌拉西林舒巴坦5g q8h静点。9）病情变化：6-3再次排鲜红色血便500ml，患者出现胸闷烦躁，加强补液治疗后患者出现昏迷，排大量鲜红色血便，BP 79/43mmHg，HR 117bpm，血气：PH 7.05 LAC 14.2mmol/L,Hb测不出。诊断失血性休克急性上消化道大出血，予以气管插管，间羟胺升压，补液碱化等治疗，急查血常规HB 25g/L，紧急输血同时予以三腔二囊管压迫止血：患者由于昏迷状态，无法配合三腔二囊管吞咽动作，导致管路盘集在口咽部，紧急时刻予以气管插管插入食道内（患者此时已行气管插管，无需担心误吸）辅助引导三腔二囊管置入。持续三腔二囊管牵引压迫止血，胃管内冰盐水+去甲肾上腺素灌注止血，仍有间断暗红色便，每日量150-1500ml不等，予对症输红细胞、纤维蛋白原、凝血酶原复合物补充红细胞、凝血因子。至导管室行颈静脉肝内门体分流术+胃冠状静脉栓塞术。术中及术后生命体征平稳，安返病房。2、知识点学习急性上消化道出血典型呕血黑便便血等表现容易诊断，胃液呕吐物或大便潜血阳性提示可能出血。对于头晕乏力晕厥等不典型症状患者，尤其是生命体征不平稳，面色苍白及无法解释急性血红蛋白降低的患者应警惕上消化道大出血。存在活动性出血、循环衰竭、呼吸衰竭。意识障碍、误吸或GBS＞1中任意一项，提示危险性急性上消化道大出血。三腔二囊管对于出血量大，内镜难以治疗的EGVB，可放置三腔二囊管作为短期控制出血和过渡到确定性治疗的临时措施。放置时间不宜超过3天，根据病情8～24 h放气一次，拔管时机应在止血成功后24h。一般先放气观察24 h，若仍无出血即可拔管。三腔二囊管治疗易发生再出血及一些严重并发症，如食管破裂和吸入性肺炎，需要注意。颈静脉肝内门体分流术适应症：肝硬化门静脉高压征，近期发生过食道胃底静脉曲张破裂大出血者；内科治疗效果欠佳，但一般情况及CHILD分级难以接受外科治疗者；多次接受经内窥镜硬化治疗无效或外科治疗后再出血者；重度胃底静脉曲张，一旦破裂将致患者死亡者；有难治性腹水者；肝移植术前对消化道做预防性治疗的患者也应列为适应证。…………（详见课程）推荐阅读：急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2020版）中国急救医学2021年1月第41卷第1期。

2021-07-07 105766 看过免费
反复高热为心锈，利拉月半胆汁淤

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：反复高热为心锈，利拉月半胆汁淤讲者：裴晓蓓医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授、杜昌教授、吴春波教授等上线时间：7月2日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点1）中年男性，急性病程。2） 4天前起稽留热，Tmax40.1℃，畏寒，寒战，尿色发红，腹泻。3）化验示白细胞升高，中性粒升高为主，CRP、PCT明显升高，目前抗感染方案下体温下降不明显。4）既往主动脉夹层行主动脉人工机械瓣置换、升主动脉人工血管术后，心动过速，高血压、糖尿病，慢性肾功能不全。5）肺、腹查体（-）听诊主动脉听诊区机械瓣膜音，无心包摩擦音；余无特殊。初步诊断：发热原因待查？依据以上病例特点，感染性疾病可能性大，进一步明确感染部位，结合患者既往有人工瓣膜和人工血管置入手术，患者尿常规可见大量红细胞，需要警惕感染性心内膜炎的可能。6）化验结果：5-7血培养 5-10回报MSSA7）检查结果：胸腹部CT（5-6）主动脉夹层支架术后表现。右肺尖局限性肺气肿、肺大泡。双肺下叶胸膜下及右侧叶间胸膜下局限性肺膨胀不全、间质改变。双下肺胸膜略增厚。双侧胸腔少量积液。肺动脉主干增宽。重度脂肪肝。胆囊结石。腹部B超（5-7）脂肪肝，腹部肠管胀气。头颅CT（5-10）双侧基底节区、左侧额叶、左侧小脑半球多发腔隙灶。（未见颅内感染）床旁超声心动（5-11）二尖瓣E峰0.66 m/s，二尖瓣A峰0.54 m/s，主动脉内流速1.4m/s. 左房扩大（前后径3.8 cm），主动脉瓣置换术后（主动脉瓣位可见机械瓣回声，瓣叶启闭良好，余瓣膜形态、启闭未见异常）LVEF73 %。（未见心脏瓣膜菌栓）颈部血管彩超（5-12）双侧颈动脉硬化。PET-CT （6-1）：主动脉夹层术后+升主动脉人工血管置换术后，支架及人工血管周围软组织密度影伴FDG代谢增高，考虑植入物相关感染可能性大;双侧颈部及左侧锁骨上反应性增生淋巴结;双肺局限性肺组织膨胀不全、间质改变;双肺肺气肿、肺大泡;脂肪肝，胆囊结石，腹腔内FDG代谢增高淋巴结，考虑炎性病变可能性大，脾脏FDG代谢增高，考虑与发热相关；脊柱退行性改变。8）诊断：患者符合一条主要标准和三条次要标准，因此明确诊断感染性心内膜炎。9）治疗：先后给予美平、万古霉素、拜复乐以及替考拉宁等抗生素序贯治疗后患者体温逐渐正常。2、知识点学习…………（详见课程）主任点评：对可疑感染性心内膜炎的患者，要重视临床症状和体征的检查，详细询问病史并重视血培养检查。从感染性心内膜炎的定义提示我们除了常见的感染部位心内膜、心瓣膜以外，还包括邻近大动脉内膜，在心脏超声检查阴性的情况下，PET-CT作为一种新型的影像学检查可以帮助临床医生明确诊断。

2021-07-02 54965 看过免费
食欲凋零水自流，一处占位，几种闲愁

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：食欲凋零水自流，一处占位，几种闲愁讲者：吕芳医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授、杜昌教授等上线时间：6月30日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点1）患者青年女性，亚急性病程2）主要临床表现：乏力、纳差、呕吐+烦渴、多尿、多饮3）辅助检查：肝功能异常，可疑胆系结石4）既往鞍区占位手术病史。1年前术后开始月经不规律5）查体：血压不低，体型偏胖，无特殊面容，触发泌乳阴性，粗测视野正常结合患者以上病例特点，考虑患者肾上腺皮质功能不全可能，不除外尿崩症。6）化验结果：肾上腺轴ACTH（8am）：4.5pg/mL；皮质醇（8am）：0.55μg/dL；甲状腺轴——甲功：FT4 14.29 pmol/L，FT3 6.27 pmol/L，TSH 0.068 uIU/mL;生长激素轴——IGF-1 89.2 ng/mL；性腺轴——性腺6项：FSH 2.70 IU/L，LH 1.12 IU/L，E ＜20pg/mL，P＜0.1ng/mL，PRL 30.29ng/mL，T＜0.1nmol/L；7）检查结果…………（详见课程）8）诊断：垂体无功能大腺瘤可能性大鞍区占位术后全垂体功能减退；肝功能异常；胆总管可疑结石；脂肪肝2、疾病治疗…………（详见课程）3、知识点学习肾上腺皮质功能不全诊断思路慢性原发性肾上腺皮质功能减退症患者可能有糖皮质激素和盐皮质激素缺乏的症状和体征，女性患者还可能有雄激素缺乏的症状和体征。而继发性或三发性肾上腺皮质功能减退症患者的盐皮质激素功能通常正常。症状充分表现的肾上腺皮质功能减退综合征患者的诊断通常是明显的。然而，该病通常是隐匿发病，症状逐渐出现，且多数为非特异性的。因此，疾病早期可能很难诊断。常见特征 — 原发性肾上腺皮质功能减退症的主诉症状和体征往往是非特异性的，因此会导致诊断长时间延迟。非特异性特征包括：●乏力(84%-95%的患者)。●体重减轻(66%-76%)；体重减轻主要是由厌食引起，但脱水也可能起了一定作用。体重减轻量各异，2kg-15kg不等，可能要到肾上腺衰竭晚期才变得明显。●恶心、呕吐、腹痛(49%-62%)。●肌肉和关节疼痛(35%-40%)。原发性肾上腺皮质功能减退症也有特异性更强的症状和体征，包括：●皮肤色素沉着过度(41%-74%)，这是由阿黑皮素原(proopiomelanocortin, POMC)产生增加所致；POMC是一种激素原，可裂解成具有生物活性的激素ACTH、促黑素细胞刺激素elanocyte-stimulating hormone, MSH)及其他激素。MSH升高使黑色素合成增加，导致色素沉着过度。●体位性低血压(55%-68%)，由盐皮质激素缺乏导致。●嗜盐(38%-64%)。最常见的实验室检查结果包括：●低钠血症(70%-80%)●高钾血症(30%-40%)●贫血(11%-15%) 成人肾上腺危象：与绝对低血压（收缩压<100 mm Hg）或相对低血压（收缩压低于通常血压≥20mm Hg）相关的健康状况急剧恶化，同时具有肠外糖皮质激素给药后1至2小时内可缓解（即在1小时内显著解决低血压，并在2小时内改善临床症状）。主任点评：接诊类似内分泌疾病患者，重视诊疗思路，注意患者症状和体征的检查并详细询问既往史。

2021-06-30 63165 看过免费
草蛇灰线，伏脉千里

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：草蛇灰线，伏脉千里讲者：石苗刘颖李佳医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授、邓咏梅教授、曹宝平教授等上线时间：6月25日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点1) 患者中年男性，急性病程。2) 以发热为主要表现，Tmax39.1℃，伴咳嗽、咽痛、厌油腻、排糊状便，无腹痛，小便正常。 3) 既往1995 年/2019 年均有发热病史（具体不详)。4）查体未见明显异常。 5）WBC 23.97×109/L，N%94.1%，CRP 168.9mg/L，ESR 87mm/h，尿常规正常。腹部 CT 提示：新出现右肾结石，左肾结石略增大，新出现胆囊结石。 6）病情变化：C 反应蛋白：168.9mg/L ↑ ；铁蛋白：14244ng/ml↑ (参考范围 30-400ng/ml) ；降钙素原： 0.182ng/ml；红细胞沉降率：87mm/h↑；真菌 G、GM 试验阴性；TB-spot 阴性 EBV、CMV 核酸检测阴性（病毒室）;新冠核酸、甲乙流感病毒阴性。甲型、戊型肝炎抗体、病毒筛查 8 项阴性。尿涂片、尿抗酸染色、尿培养阴性。多次血培养阴性。内分泌、免疫及血液相关：甲功7项：游离三碘甲状腺原氨酸：2.73pmol/L↓，三碘甲状腺原氨酸：54.54ng/dl↓；自身抗体谱：抗内皮细胞抗体：1:10 阳性；免疫 8：免疫球蛋白 M：0.342G/L↓；免疫球蛋白 E 定量：711.90IU/ml↑；血清蛋白电泳：白蛋白：44.9%↓，α1 球蛋白：7.3%↑，α2 球蛋白：12.2%↑，γ 球蛋白： 24.9%↑；抗β2 糖蛋白 I 抗体、抗心磷脂抗体、狼疮抗凝血因子检测阴性肌炎谱：正常肿瘤标志物筛查阴性外周血涂片未见异常骨穿：未见异常，骨髓培养阴性。清河血研所病毒检测：阴性布氏杆菌，旋毛虫，恙虫病：阴性莱姆病 IgM 抗体阴性，莱姆病 IgG 抗体阳性，OD 值略高于临界值。05-19 再次复查：莱姆病抗体滴度变化不大。二代测序：福赛斯坦那菌，庚肝病毒肛拭子、咽拭子培养：耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌2、鉴别诊断…………（详见课程）3、知识点学习…………（详见课程）主任点评：1.噬血细胞综合征不一定伴随噬血现象；2.原发性噬血细胞综合征不一定幼年发病；3.患者虽入院时仅有发热符合噬血细胞综合征的表现，但白细胞、纤维蛋白原、甘油三酯及铁蛋白变化趋势符合嗜血细胞综合征特点，故早诊断，早期干预，可明显改善患者预后。

2021-06-25 63814 看过免费
快速进展的肺实变

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：快速进展的肺实变讲者：付雪莹医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授、余剑波教授等上线时间：6月23日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点中老年女性，亚急性病程。咳嗽、咳痰、喘憋为主要症状，无发热、无皮疹、口干、眼干等。活动耐量进行性减低2年；既往诊断“膝关节骨关节炎“，双膝关节置换术后；吸烟30余年。查体双肺可闻及湿罗音。外院感染相关指标未见明显异常，我院中性粒细胞及 C-反应蛋白轻度升高，外院免疫相关指标无明显阳性发现，血气分析提示I型呼吸衰竭。肺部影像学提示双肺大片状高密度及多发斑片状磨玻璃影。外院化验结果(2021-5-6以后)：血气及代谢测定（吸氧条件不详）：酸碱度：7.463，O2 分压：62.6mmHg，CO2分压：35.3mmHg。血常规 WBC 4.76×109/L，NE% 69.6%，HGB 127.0g/L， PLT 247×109/L； CRP：8.06→19.00mg/L；PCT：0.26；ESR：13mm/h； G/GM 试验：阴性；生化：肝肾功能正常，ALB 39.85g/L，LDH 299U/L。凝血：PT 11.6s，INR 0.97，APTT 26.9s，Fib 5.450g/L，D-dimer 0.91mg/L；尿、便常规阴性； BNP：42.2pg/ml；肿瘤标志物：CA199、CEA 正常；乙肝、丙肝、梅毒、HIV 相关抗原抗体均阴性多次痰涂片：草绿色链球菌、粘滑口腔球菌、奈瑟菌属；真菌涂片及培养、抗酸染色阴性。免疫相关：Ro-52 可疑阳性，SSB、Scl-70、抗核糖体、U1RNP、Sm、Jo-1、ds-DNA、GBM 抗体、ANCA 均阴性；免疫球蛋白及补体正常气管镜检查气管镜下肺泡灌洗液涂片（2021-5-7）：多见柱状细胞、巨噬细胞、淋巴细胞，少见中性粒细胞，未见恶性细胞。肺泡灌洗液宏基因组测序：白色念珠菌序列数 4，蟾分枝杆菌序列数 2。气管镜下活检病理（2021-5-11）：（右肺下叶）支气管粘膜组织慢性炎，可见小团间皮细胞。我院化验结果：入院血气： (吸氧 5L/min）血气： pH 7.51，PaO2 42.5mmHg，PaCO2 35.4mmHg。（无创呼吸机辅助通气，FiO2 100%)血气：PH 7.480， PaO2 74.0mmHg， PaCO2 36.0mmHg，lac 1.0。血常规：WBC 7.15×10^9/L，NE% 81.4%，LY 0.72×10^9/L，HGB 118g/L，PLT 304×10^9/L；ER：38mm/h； PCT：0.036 ng/ml；CRP：43.3 mg/L；ESR：38 mm/h；感染四项、甲/乙流核酸、新冠核酸、抗体阴性。生化 21 肝功能、肾功能正常。LDH 467U/L。心损阴性、BNP 正常; 凝血功能：D-D 542ng/mL。超声心动未见异常。 G/GM 试验、新型隐球菌荚膜抗原阴性，肺炎支原体抗体、军团菌抗体阴性甲功7项游离三碘甲状腺原氨酸：3.21pmol/L，促甲状腺素：0.474uIU/mL；肿标筛查(女性) ：癌胚抗原：4.79ng/ml，糖链抗原 125：129.00U/ml，糖链抗原153：45.70U/ml，细胞角蛋白 19 片段：18.20ng/ml，神经元特异烯醇化酶：32.50ng/ml，人附睾蛋白 4：296.00pmol/L； G/GM 、CMV/EBV/腺病毒 DNA、肺炎衣原体、支原体、嗜肺军团菌、HSV、腺病毒、流感病毒、副流感病毒抗体、新型隐球菌抗原均阴性；自身抗体谱：ANA 1:40，Ro-52++；肌炎谱：PM-Scl75 +，OJ +++，MDA5 阴性；免疫球蛋白、补体正常；RF、ASO 阴性；自免肝4项：线粒体抗体 M2 亚型 ++。 2021-05-19 支气管镜肺泡灌洗： BALF 细胞计数及分类：细胞总数 0.07×10^6/ml，巨噬 16%，淋巴 47%，分叶核 36%，嗜酸粒 1% ；细菌涂片、真菌涂片、抗酸染色、LAMP、新型隐球菌抗原、EBV/CMVDNA、G/GM 均阴性，NGS 未见活动性感染病原体。 2021-5-28 PET-CT：未见明确恶性病变征象双侧间质性肺病（部分区域为活动性病变），右肺中叶及左肺舌叶病变较前次胸部 CT（2021-5-15）好转。2、鉴别诊断：结缔组织病相关间质性肺病（CTD-ILD），抗合成酶抗体综合征（ASS），隐源性机化性肺炎（COP），具有自身免疫特征的间质性肺炎（IPAF）IPAF 诊断标准：…………（详见课程）最后诊断：具有自身免疫特征的间质性肺炎（IPAF）3、诊疗经过及治疗过程：…………（详见课程）主任点评：结合患者资料来看，病人的感染并不突出，但局部感染有可能是此次病情加重的诱因。患者影像学提示支气管充气征延续到胸膜下，同时存在间质病变，支气管活检发生气胸的风险较高。加激素的依据：抗感染过程失败，进行性加重不符合细菌感染过程；病程的发展不符合病毒性肺炎进程；念珠菌感染常与患者免疫屏障破环有关系，多沿气道生长，侵袭性不强，形态学表现不符合真菌感染；无典型免疫学表现，但免疫学相关化验，结合肺部影像学表现，最终考虑诊断IPAF。

2021-06-23 91853 看过免费
除了肺栓塞，还能想到什么？

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：除了肺栓塞，还能想到什么？讲者：刘倩倩医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授、王武超教授等上线时间：6月18日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点病例一老年男性，慢性病程基础疾病多：肺栓塞、慢性肺动脉高压、COPD、冠心病；长期喘憋，平素家庭氧疗，此次喘憋加重，伴尿量减少及下肢水肿：（1）肺栓塞（2）COPD，间质性肺病，肺部感染（3）肺动脉高压：CTEPH? 肺部疾病/低氧所致肺动脉高压？病例二中老年女性，急性病程，主要以突发喘憋来诊既往病史及辅助检查：（1）明确近期下肢静脉血栓病史，近期手术病史，辅助检查：D-D 升高，肺动脉增宽（2）心功能不全、肾功能不全病史，辅助检查：超声心动左房左室大，左室收缩功能减低，BNP＞5000pg/ml，胸部 CT 提示间质性肺水肿不除外（3）胸腔积液2、主要诊断及治疗病例一：CTEPH，肺动脉高压，间质性肺病，肺病感染，肺栓塞取栓术后……低分子肝素抗凝，平喘，化痰，抗感染病例二：心功能不全，肺动脉高压，下肢静脉血栓，左髋关节置换术后，抑郁症……新活素，利尿，抗凝3、知识点学习①急慢性血栓的 CT 表现②复发性 PTE③肺动脉高压的诊治④长期卧床、有多种合并症的患者，如果以喘憋为主要症状就诊，初步诊断应考虑到肺栓塞，也应考虑到肺栓塞以外的其他疾病。即便是低危的肺栓塞，相对于基础疾病较多的患者，也有致命风险。⑤精神性疾病与躯体性疾病相互影响，临床治疗中应综合考虑二者的相互作用，动态调整治疗方案。…………（详见课程）主任点评：第二组病例提醒我们即使明确了一个疾病的诊断，也要同时关注其它。比如第一个病人的结构性肺病，第二个病人的左心功能障碍（不除外章鱼篓心肌病）

2021-06-18 76219 看过免费
贫血二三事

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2021-06-16 79153 看过免费
肾病综合征一例

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：肾病综合征一例讲者：朱丽医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授、黄岱坤教授等上线时间：6月11日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例摘要：1) 患者何XX，M/312) 主诉：主因“呼吸困难1天”入院3) 现病史：患者无明显诱因呼吸困难1天，无发热、咳嗽、咳痰，无胸痛、咯血，无晕厥，为进一步诊治入院。自发病以来精神、食欲、睡眠可，大便如常，尿中泡沫增多，体重较前增加2kg。4) 既往史、个人史、家族史：体健，无特殊。5) 查体：T 36.5°C；P 105次/分；BP 130/80mmHg；SO2 92%。神清精神可，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显啰音，心律齐，HR 105次/分，P2>A2，未闻及明显杂音。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征阴性。双下肢水肿，左侧重于右侧。神经系统查体阴性。6) 化验：血气：pH 7.465，pCO2 29.5，pO2 65.3，HCO3- 23.8血常规：大致正常，HGB 168g/L生化：ALB 22.3g/L，Cr 85μmol/L，高脂血症，电解质正常DIC：APTT 30.6s，FIB 485，D-dimer 2300心肌损伤标志物：正常尿常规：蛋白++++，潜血+，RBC 89/ul24h尿蛋白定量：8g/d7) 检查：心电图：窦性心动过速，SIQIIITIII肺栓塞CT：右肺动脉干分叉处、右下肺动脉、后基底段动脉栓塞8) 诊断：1、肾病综合征膜性肾病可能性大慢性肾脏病，1期肺栓塞左下肢比目鱼肌静脉血栓形成右侧肾静脉血栓形成9) 治疗原发病治疗：？肺栓塞治疗：？…………（详见课程）2.文献复习…………（详见课程）3.总结…………（详见课程）主任点评：以肺栓塞为首发表现的肾病综合征在急诊并不少见，临床中需考虑此种情况。对于肾病综合征的其他并发症同样需要给予相应重视，如水肿、急性肾损伤。对于难治性肾病综合征顽固水肿患者，需兼顾扩容利尿和保护肾灌注，必要时CRRT治疗。

2021-06-11 116965 看过免费
心神不定——反复发作心悸伴意识丧失一例

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：心神不定——反复发作心悸伴意识丧失一例讲者：于春子医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授、黄岱坤教授等上线时间：6月9日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例特点：1）患者男性，67岁，发作性病程2）主因“间断心悸、发作性意识丧失1个月”来诊3）现病史：患者1个月前开始出现间断心悸，持续5-6小时后可逐渐缓解，伴头晕、出汗、四肢震颤，无胸痛、黑矇、头疼、肢体活动障碍等症状，发作频率逐渐增加，由1次/周逐渐进展至隔日一次。20天前（4-18 8AM）患者行走过程中心悸再发，持续性加重，伴头晕、大汗、四肢震颤，坐下休息时（心悸发作1.5h后）出现意识丧失，身体瘫软（靠于他人身上），面色苍白，双眼上翻，持续数秒后自行转醒，无恶心、呕吐、嘴角歪斜、四肢抽搐、大小便失禁等症状，醒后仍有心悸、头晕、出汗，较意识丧失前无明显改变，持续5-6小时后心悸逐渐缓解。2周前就诊于外院，查心电图提示窦性心动过速（未见报告），查心梗三项、BNP、D-Dimer正常。1天前因心悸加重就诊于我院门诊，查心电图提示心房颤动（HR119次/分，患者无心悸）。当日约10AM患者排队检查时再次出现心悸，伴头晕、大汗、胸闷、四肢震颤，起身步行约10米拍胸片时再次出现意识丧失，摔倒在地，双眼直视，左侧头部摔伤，持续约10s后醒转，症状同前；就诊于我院急诊，测血压 101/60mmHg，心率 125bpm，SpO2 98%，R 22次/分；收入复苏室。患者近1月，睡眠可，精神状态不佳，大便1-2次/天，成形，小便如常，体重近1月下降10kg。 4）既往史：高血压病史20余年，血压最高150/90-100mmHg，平素规律服用非洛地平半片qd降压，血压控制于130-140/80-90mmHg。腔隙性脑梗死20余年，自服阿司匹林100mg qd，4年前因消化道出血停用。双手震颤10年余，近1月震颤较前加重。曾做心电图提示“冠心病”，未行冠脉CT或冠脉造影；1年前诊断为高脂血症，服用阿托伐他汀钙 20mg qn降脂；4个月前诊断“甲亢”，未治疗；无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无药物过敏史；吸烟40余年，20支/日，未戒烟；饮酒40余年，平均酒精摄入量约55g/天，戒酒1月余；父亲及哥哥有心脏病、猝死，具体不详。 5）体格检查：T 36.0℃，HR 125次/分，BP 101/60mmHg，RR 22次/分，SpO2 98%；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律齐，P2无亢进，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛；双手平举震颤（+），双下肢无水肿；病理征未引出。 6）化验结果（复苏室及心内科病房）：动脉血气分析：pH 7.434，pO2 68.8mmHg，pCO2 33.5mmHg；血常规：WBC 10.4×10^9/L，NEUT 4.65×10^9/L，HGB 134g/L，PLT 213×10^9/L；心肌损伤标记物：MYO 115→235→130ng/ml，TNI＜0.05ng/ml，BNP 159pg/ml； DIC全项：PT 13.4s，INR 1.19，D-dimer 475ng/mL；生化21：ALT 22U/L，AST 21U/L，UA 482umol/L，CRE 135umol/L，TC 2.2mmol/L，LDL-C 1.16mmol/L；K 3.95mmol/L；甲功7项：游离甲状腺素 69.80↑ pmol/L（11.45-23.17），游离三碘甲状腺原氨酸25.54↑pmol/L（3.5-6.5），甲状腺素 18.10↑ ug/dL（3.2-12.6），三碘甲状腺原氨酸 393.06↑ng/dL（60-180），促甲状腺素0.004↓uIU/mL（0.55-4.78），甲状腺球蛋白抗体479.1↑（<60），甲状腺过氧化物酶抗体＞1300IU/ml （<60），T3/T4 21.72ng/μg；促甲状腺激素受体抗体：28.72 ↑IU/L。7）检查结果（复苏室及心内科病房）：卧立位血压试验：阳性；动态心电图：平均心率82bpm，最慢心率64bpm、最快心率146bpm，室早总数37次、均为单发，室上早总数222次；甲状腺彩超：甲状腺肿大，弥漫性病变，甲状腺多发囊实性结节，TI-RADS 3；甲状腺显像：甲状腺肿大伴总体摄锝功能增强；颈动脉彩超：双侧颈动脉硬化，斑块形成。头颅MR平扫：左侧侧脑室旁异常信号，考虑脱髓鞘病变或腔隙性脑梗塞（亚急性期）可能；右侧顶叶、双侧额叶、基底节区、半卵圆中心及桥脑多发腔隙灶、软化灶；轻度脑白质病；脑萎缩；双侧筛窦轻度炎症；颅内动脉MR血管成像：颅内动脉轻度硬化；肺灌注断层显像：肺血流断层灌注显像未见明确肺栓塞征象。8）初步诊断：1、非外伤性短暂性意识丧失（原因待查）；2、心律失常阵发性心房纤颤；3、Graves’s病甲状腺毒症；4、高血压病（1级，极高危）；5、陈旧性脑梗死；6、高脂血症；7、消化道出血史9）鉴别诊断：…………（详见课程）10）治疗：…………（详见课程）11）病情转归：用药后复查甲功提示游离T4、游离T3、总T4、总T3明显下降趋势，患者心悸、四肢震颤较前明显减轻，阵发房颤频率较前明显下降，好转出院。主任点评: 由甲状腺功能亢进症所致房颤引起晕厥的情况较为少见，但该患者在两次发作意识丧失前3-4小时均口服降压药、第一次发作意识丧失前口服硝酸甘油，考虑由于房颤所致快心室率以及口服降压药、硝酸甘油所致血压下降的叠加作用引起患者发作意识丧失。

2021-06-09 79002 看过免费
钾心假意

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：钾心假意讲者：郑晓晓医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授、杜昌教授等上线时间：6月4日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例特点： 1）老年女性，77岁，急性病程。 2）主因“抽搐、意识不清半小时”入院。 3）现病史：家属诉患者半小时前出现抽搐，双眼直视，伴意识不清，呼之不应，无牙关紧闭，无大小便失禁，遂呼叫120，行心电图提示III度房室传导阻滞，立即收入复苏室。4）既往史：2012年因活动时疲乏感于阜外医院查冠脉CT:回旋支开口重度狭窄，对角支近段不除外存在有意义狭窄，诊断冠心病，因合并疾病较多未行冠造，药物治疗至今。高血压病，间断服络活喜。系统性硬化病，干燥综合征，服药后“对肺有影响”停用相关药物，自行服中药。反流性食管炎、脑梗、贫血。2017年因急性腹膜炎、肠梗阻，行乙状结肠切除术、结肠造瘘术。个人史、婚育史、家族史：无特殊。5）体格检查：T 36.6℃，血压 122/92mmHg，脉搏 58bpm，脉氧96% 嗜睡，呼之可睁眼，可正确对答，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，无杂音，腹软，可见造瘘口，无压痛反跳痛及肌紧张，双下肢不肿。6）化验结果：心梗三项： CKMB <1.0ng/mL，Myo222ng/mL，TnI <0.05ng/mL ，BNP1580pg/ml，D-DIMER1240 ng/ml。血气分析：PH7.314，血钾9.1mmol/L，Lac5.5mmol/L。高钾血症三大治疗手段1、稳定心肌，静脉钙剂是一线方案钙离子可迅速对抗钾离子对心肌动作电位的影响，稳定细胞膜电位，使心肌细胞兴奋性恢复正常。10%氯化钙或葡萄糖酸钙缓慢推注，1~3min起效，持续30~60min。如未见效，可重复注射。2、促进钾离子进入细胞内（1）静脉滴注胰岛素和葡萄糖，10%葡萄糖500ml+胰岛素10iu 10~20min起效，高峰30~60min，维持4~6h，可降低血钾0.6~1.0mmol/L。（2）合并代酸，静脉注射碳酸氢钠 5%碳酸氢钠150~250ml静脉滴注，5~10min内起效，持续约2h。（3）β-肾上腺素能受体兴奋剂 β-肾上腺素能受体兴奋剂可使钾离子转移至细胞内，通常30min内起效，持续 2h左右。如10~20mg沙丁胺醇喷雾剂能在30~60min内降低血钾浓度0.5~1.5mmol/L。3、促进钾离子排出体外（1）利尿剂（2）阳离子交换树脂通过在结肠中钠或钙离子与钾离子的交换，减少钾离子的吸收，促进其从粪便中排出，常用的有聚苯乙烯磺酸钠和聚苯乙烯磺酸钙。（3）新型钾离子结合剂环硅酸锆钠在全肠道内通过置换钠/氢离子而高选择性地捕获钾离子，减少肠道内钾离子吸收，从而快速有效的降低血钾浓度。（4）透析治疗。本例患者降钾效果不佳，加用环硅酸锆钠后血钾降至6.1mmol/L。——（详见课程）主任点评:严重的高钾血症可以出现心房心肌收缩抑制，P波振幅降低或完全消失，QRS波逐渐增宽，出现心脏传导障碍（如室内阻滞、束支传导阻滞、窦室传导等），最终形成“正弦波”甚至心室停搏或室颤。因此需要尽早识别并纠正高钾血症。

2021-06-04 96456 看过免费

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