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血滤患者的导管相关血流感染
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：血滤患者的导管相关血流感染讲者： 徐丽玲 医生 北京大学人民医院免疫科讨论专家：朱继红教授，余剑波教授等上线时间：4月2日温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例特点1、 中青年男性，急性病程。2、 主要表现为发热，伴畏寒寒战，右侧颈内静脉置管处压痛。既往糖尿病9年、糖尿病肾病2年、规律血液透析治疗半年。3、 右侧锁骨下可见一1*0.5cm大小伤口，创面敷料干燥，未见渗血、化脓，右侧腹股沟处可见一股静脉置管，敷料干燥。4、 白细胞、中性粒绝对值、CRP、PCT显著升高，导管中央静脉、外周静脉、导管处分泌物血培养均提示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌阳性。知识点学习1、导管相关血流感染的概述（1）定义血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的血液透析患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，且无其他明确的感染源，简称CRBSI。（2）危险因素全身因素包括免疫功能低下、使用免疫抑制剂、营养不良、贫血、铁过度、糖尿病危险因素包括置管部位（股部较颈、胸部置管更易发生感染）、留置时间、使用不透气敷料、出口周围潮湿者感染率、体外循环、皮下涤纶套等，其中以留置时间最重要。（3）致病菌以革兰氏阳性菌最常见，凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌占40%-80%，G-菌20%至40%。非葡萄球菌中以肠球菌和革兰氏阴性杆菌多件。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染发生率呈升高趋势。HIV阳性患者应警惕多微生物感染、革兰氏阴性、真菌感染。2、导管相关血流感染的临床表现 发热和/或寒战：最常见的临床表现，但无特异性局部感染：红肿热痛、局部渗出或脓性分泌物等菌血症或败血症血流动力学不稳定精神状态改变其它，如低温、酸中毒、低血糖等迁移性感染：皮肤脓疱、细菌性心内膜炎、肺栓塞、脑脓肿、化脓性关节炎 骨髓炎或脓肿3、导管相关血流感染的诊断（1）何时怀疑有CRBSI？血液透析患者出现下列情况时应警惕CRBSI：Ø 发烧≥38℃，寒战或其他脓毒症表现，即使没有局部感染的征象（无其他原因可解释）Ø 血行播散型病原菌感染（菌栓），转移性感染Ø 持续或反复出现定皮肤植菌感染（2）进一步明确诊断Ø 拟拔除导管：留外周血培养及导管尖端培养……Ø 暂不拔除导管……（3）注意事项Ø 在使用抗生素前采集血培养Ø 尽量在最佳时间采取血培养：寒战或发热时Ø 培养瓶做好标记，注明采集部位4、导管相关血流感染的治疗详见课程主任查房意见此病例重点阐述了血滤患者导管相关血流感染的诊疗思路。当患者出现发热且无其它局部感染灶、或反复皮肤定植菌感染等情况时，应注意警惕导管血流感染可能。对于导管血流感染的患者，血培养结果是明确诊断的必要指标。因此，早期、适时、正确的血培养检查十分重要。治疗上，应注意这类患者常需要规律血液透析，在血培养药敏的指导下还应该注意把握好抗生素使用的时机和剂量。
2021-04-02 92586 看过 免费 -
“大有来头”的ACS合并出血 | 心脏与X的对话（第4期）
栏目介绍《心脏与X的对话——在跨学科诊疗中探路》是壹生平台的新栏目，以病变累及心血管的案例为切入点，邀请消化科、肾脏科、内分泌科、影像科或检验科等非心内科医生一起探讨问诊、治疗和随访过程中的临床问题，在跨学科疾病诊疗中摸索经验、开拓思路。 栏目特邀中日医院心内科李菁主任医师担任常驻主讲人，从多个视角探寻心脏奥秘。同时李菁老师也是「一探究“菁”」经典病例栏目的主讲人，自2018年4月起，给大家讲述了21个有意思的病例故事，深受大家的喜爱。 从2020年10月起，新栏目每月更新一期，欢迎爱好病例的小伙伴们继续来“追剧”！第4期直播时间2021年4月1日（周四）19:00-20:30 讲题“大有来头”的ACS合并出血 授课专家李菁 主任医师（中日友好医院心内科）谢万木 主任医师（中日友好医院呼吸与危重症医学科）张春霞 主治医师（中日友好医院血液科）
2021-04-01 152971 看过 免费 -
急性早幼粒细胞白血病合并急性肝损伤
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题： APL合并急性肝损伤讲者：邓道兴 医生（北京大学人民医院急诊科）讨论专家：朱继红教授，余剑波教授等上线时间：3月31日温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例特点1.青年男性，急性起病；2.以乏力为表现起病，三系异常，合并DIC，外周血及骨髓形态提示APL；3.维甲酸、羟基脲 抗肿瘤治疗后迅速出现急腹症；WBC升高；转氨酶急骤上升，胆红素升高；腹部增强CT示门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉血栓形成，腹腔血性积液；合并消化道出血；4.病情进展迅速，治疗无效死亡；知识点学习一、APL诊断1、经典型APL：2017版WHO[1]定义为：Acute promyelocytic leukemia with PML-RARA；即只有形成PML-RARA融合基因才是经典型APL。2、变异型APL：形态学类似APL，但是基因层面是RARA基因与其他基因形成融合基因（X-RARA）[2]。3、APL样白血病：形态学或者免疫分型类似APL，但是实际上是其他类型白血病，比如其他FAB分型AML(非M3) [3]。[1] Swerdlow SH, et al. IARC:Lyon 2017.[2] Geoffroy MC, et al. Cancers (Basel).2020;12(4):967.[3] Gupta M, et al. Cytometry B Clin Cytom. 2020;Dec 10.二、APL合并静脉血栓(VTE)1、APL未治疗即出现VTE1）发生率：APL是VTE发生最高的急性白血病亚型，发生率约6.5%，而急性白血病（总体）发生VTE是 2%[4]。2）发生机制：急性白血病发生VTE可能与DIC诱发的凝血系统激活相关，尤其是APL细胞能分泌促凝因子[4]。[4] Ziegler S, et al. Thromb Res. 2005;115(1-2):59-64.2、APL治疗后出现VTE1）发生率：维甲酸联合化疗诱导治疗APL，约8.9%患者出现VTE；而单用化疗诱导治疗APL未见VTE发生[5]。2）临床特征：发生VTE的APL患者特点：bcr3型PML-RARA, 高WBC, 表达CD2, CD15, FLT3-ITD阳性[5]。3）发生机制：维甲酸诱导分化综合征，促进血栓形成[6]。[5] Breccia M, et al. Leukemia. 2007 Jan;21(1):79-83.[6] Montesinos P, et al. Blood. 2009 Jan 22;113(4):775-83.3、APL合并VTE的临床处置1） 目前缺乏研究数据[7]。2） 严重血栓情况下可以使用普通肝素，但是存在出血风险[7]。3） 如果使用低分子肝素， 应该依据血小板水平调整剂量(e.g. 血小板<30,停止使用)[7]。[7] Sanz MA, et al. Blood. 2019 Apr 11;133(15):1630-1643.主任查房意见此病例展示了APL合并深静脉血栓形成的临床特点以及预后。APL合并VTE死亡风险高，预后差，需要早期识别，比如通过WBC、免疫分型等。对于初诊APL，应该密切监测血象、DIC结果，保持FIB维持于150-200之间。对于合并严重血栓的患者，可以尝试小剂量肝素泵入抗凝治疗。
2021-03-31 63901 看过 免费 -
急诊思维——血栓性微血管病
课程信息 本期课程 急诊思维——血栓性微血管病 授课专家 王武超 副主任医师北京大学人民医院急诊科 上线时间 3月30日（周二） 温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”服务号，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。
2021-03-30 92686 看过 免费 -
急性胰腺炎病例分享
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题： 急性胰腺炎病例分享讲者： 智慧 医生（北京大学人民医院急诊重症监护病房）讨论专家：朱继红教授，李佳教授，邓咏梅教授，曹宝平教授等温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。上线时间3月26日知识点总结1、病例特点· 中年男性，急性病程，反复发作· 腹痛（右上腹→右下腹），前倾位可缓解· 查体：腹部平软，右下腹及中下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张· 辅助检查：血淀粉酶升高，伴肝酶、胆管酶及胆红素（直接胆红素）升高；腹部 CT：胰腺头部及钩突多发渗出，考虑急性胰腺炎可能大，炎症累及十二指肠，腹盆腔少量积液，右侧盆壁及骶前软组织增厚，均为新发，新发脂肪肝。胆囊炎可能。2、知识点学习（1）痛风的管理与治疗（《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》）（2）急性胰腺炎的分类及评估（《中国急性胰腺炎诊治指南（2019 年，沈阳）》）1）分类：MAP MSAP SAPCAP：危重急性胰腺炎（critical acute pancreatitis，CAP）是由 SAP 的定义衍生而来，伴有持续的器官功能衰竭和胰腺／全身感染，病死率极高。2）严重度的评估：Ranson 评分APACHEⅡ评分改良 CT 严重度指数( MCTSI) AP 严重度床边指数（BISAP)改良Marshall 评分3） 局部并发症：急性胰周液体积聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC）急性坏死物积聚（acute necrotic collection，ANC）胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst，PPC）（通常见于 4 周后）包裹性坏死（walled - off necrosis，WON）（通常见于 4 周后）感染性胰腺坏死（infected pancreatic necrosis，IPN）不推荐采用“胰腺脓肿”这一术语其他局部并发症：胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等4） 全身并发症全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS） 器官功能衰竭（organ failure，OF）脓毒症：SAP 患者若合并脓毒症（Sepsis），病死率升高（50％~80％）腹腔内高压(intra-abdominal hypertension, IAH) 和腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)胰性脑病(pancreatic encephalopathy，PE)：可表现为耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬、昏迷等，多发生于 AP 早期，但具体机制不明。3、最终诊断、治疗及转归最终诊断：急性胰腺炎(中重度，胆源性可能，高脂血症性及酒精性不除外)、胆囊炎、腹腔感染、痛风……治疗：禁食水、营养支持；抑酸、抑酶、镇痛、抗感染。转归：症状好转后出院。4、讨论与总结（1）如何选择影像学检查（《2019 年世界急诊外科学会重症急性胰腺炎诊治共识》）：入院时，应进行US 检查，以确定AP 的病因（胆源性）（１C）。诊断存疑时，使用CT 来确认有无胰腺炎的存在（１C）。所有 SAP 患者需行增强 CT 扫描（CECT）或 MRI 检查评估。CECT 评估的最佳时间是在症状发作后的 72~96h（1C）。对病因不明的患者，应考虑磁共振胰胆管造影（MRCP）或 EUS 检查排查有无隐匿性胆总管结石（1C）。（2）患者以右上腹痛发病，伴有胆红素升高，考虑与胆囊结石有关。目前对于胆源性胰腺炎的外科手术治疗观点不同。患者同时存在高脂血症、大量饮酒等高危因素，住院期间应注意宣教，出院后改善生活方式，避免反复发作。（3）胰腺炎病情进展的不同阶段需关注的重点及治疗：前 2 周以全身炎症为主，包括ARDS、腹腔内高压、腹腔间隔室综合征等，应以通腹和抑炎为主。3~4 周以局部渗出为主，包括胰腺假性囊肿、急性胰周液体积聚、局部感染等，因此应注意局部症状，对症处理。
2021-03-26 197885 看过 免费 -
致命性室性心律失常的快速诊治 | 华中阜外CCU精品课（10）
栏目介绍心血管急危重症是临床常见的危重症之一，包括急性冠脉综合征、急性肺栓塞、主动脉夹层、重症心肌炎、严重心力衰竭、危及生命的心律失常等。遇到这类复杂危重患者，临床医生如何做到心中有数、急而不乱，需要高度重视心血管急危重症的规范诊疗流程。 基于此，《中国医学论坛报》官方新媒体平台“壹生”特邀华中阜外心血管病医院CCU病区主任张静教授特别策划，共同推出“心血管急危重症的快速诊治”系列课程，结合临床病例，分享团队实战经验，以帮助广大心内科、急诊科医生提高对常见心血管急危重症的诊治水平。第10期讲题致命性室性心律失常的快速诊治 讲者肖文涛 主治医师华中阜外心血管病医院CCU病区 直播时间2021年3月25日（周四）19:00-19:30点我查看相关文献
2021-03-25 283906 看过 免费 -
IDSC感染“云问答”结核病诊疗三部曲（一）——结核病VS新冠
2021年3月24日是第26个世界防治结核病日，今年的主题是“终结结核流行，自由健康呼吸”，寓意是：影响我们肺部健康、阻碍你我自由呼吸的传染病，不止有新冠病毒病，还有结核病！在此，我们特邀深圳市第三人民医院肺病医学中心王仲元教授开设“感”问“感”答——结核病诊疗三部曲专题活动。3月24日（周三）19：00开启三部曲之——结核病 VS COVID-19，将擦出怎样的火花？还有现场答疑哦！微信扫描下方海报中的二维码，加入“感”问“感”答交流群，获取中国医学论坛报出品的“结核病诊疗20问”精美手册，更有超过干货定期分享！
2021-03-24 93400 看过 免费 -
出血与抗凝——矛盾中抓关键，对立中找平衡
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题： 出血与抗凝——矛盾中抓关键，对立中找平衡讲者：刘倩倩 医生（北京大学人民医院急诊科）讨论专家：朱继红教授，王武超教授等温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。上线时间3月24日知识点总结1、病例特点· 老年男性，亚急性病程；· 腹痛 10 天，停服阿司匹林、华法林 1 周；左上肢疼痛、麻木 2 天· 既往史及个人史：近 1 个月脑梗死；既往房颤，口服华法林，未规律监测INR；冠心病，PCI 术后；高血压；糖尿病；长期饮酒；· 入院查体及辅助检查：多发栓塞：右侧枕颞叶脑梗死伴出血可能、双肾可疑多发缺血/梗死、左上肢动脉栓塞；周围血管动脉粥样硬化：肠系膜上动脉狭窄并血栓形成、腹主动脉及左下肢动脉硬化并斑块；肺动脉增宽，肺动脉栓塞不除外。2、知识点学习（1） 血栓性疾病诊断思路（2） 《中国急性脑梗死后出血转化诊治共识 2019》3、进一步检查的结果、主要诊断、治疗及转归检查结果：肿标筛查正常；甲功 7 项：甲状腺过氧化物酶抗体 226↑；免疫： 狼疮抗凝血因子检测、免疫 8（IgA IgG IgM C3C4 ASO RF）、抗心磷脂抗体、β 2-糖白 1、自身抗体谱 5 项：正常；抗核抗体 1:80 斑点型。凝血因子检测：凝血因子VIII、IX 升高（有研究表明，FVIII>200u/dl、FIX>150u/dl 静脉血栓形成风险升高）；血栓弹力图（见下图，CK、MA 正常高值，血栓风险更高）主要诊断：肠系膜上动脉狭窄、血栓形成；上肢动脉栓塞；出血性脑梗死……治疗：禁食水、营养支持；法案明 5000iu ih qd，桥接拜瑞妥 10mg po bid；控制血压、血糖。转归：患者上肢疼痛、腹痛逐渐缓解，无便血、呕吐、停止排便排气等新发症状；无新发神经功能缺损症状，复查头部CT 脑梗死后出血范围逐渐减小；监测血常规、DIC 全项基本正常。自动出院。4、讨论与总结（1） 患者既往有房颤病史，口服华法林，未规律监测 INR；腹痛后停用抗凝药物，推断血栓事件发生在停用阿司匹林及华法林之前，与房颤、抗凝治疗未达标有关。房颤患者，如出现腹痛、上肢疼痛、急性脑梗死等表现时，应想到动脉血栓栓塞的可能。（2） 急性脑梗死后出血的诊治（见前述）。（3） 急性脑梗死后出血抗栓时机的选择及抗栓药物的选择。如果确定为房颤引起的血栓栓塞事件，可以启动抗凝治疗。如果无栓塞的可能，则启动抗板治疗。根据血栓弹力图可得到相关提示。
2021-03-24 130690 看过 免费 -
第五十六届兄弟医院急诊病例研讨会
第五十六届兄弟医院急诊病例研讨会 The 56th Challenging Case Report of Emergency "兄弟医院急诊病例研讨会"在北京大学人民医院急诊科朱继红教授的发起和倡导下，在各家医院精诚合作支持、百余家医院急诊同仁们的积极参与下，已成功举办了五十五届。"第五十六届兄弟医院急诊病例研讨会"将继续本着"同心聚首，百家争鸣"的宗旨和"开放、自由、平等、分享"的理念于2021年3月24日召开，欢迎报名观看。 直播时间：3月24日（周三）14:00-18:00 会议日程特邀点评嘉宾∶李春盛14:00-14:15开场致词 北京大学人民医院 朱继红 教授14:15-14:50一例脂源性重症胰腺炎的治疗--首都医科大学附属北京天坛医院 林乐语 医师主持人 北京协和医院 朱华栋 教授点评嘉宾 北京大学人民医院 高 燕 教授北京大学人民医院 王晶桐 教授中日友好医院 张国强 教授14:55-15:30究竟是谁扼住了你的喉咙--北京协和医院 史 迪 医师主持人 北京积水潭医院 赵斌 教授点评嘉宾首都医科大学宣武医院 王晶 教授15:35-16:10恙虫病--首都医科大学附属北京地坛医院 韩冰 医师主持人首都医科大学附属北京世纪坛医院 马剡芳 教授点评嘉宾首都医科大学附属北京地坛医院 陈志海 教授16:15-16:50雪上加霜--北京大学人民医院 郭维 医师主持人北京医院 张新超 教授点评嘉宾北京大学人民医院 罗樱樱 教授北京大学人民医院 张晓辉 教授 16:55-17:15交流讨论 注∶同病例点评嘉宾按姓氏拼音缩写排序
2021-03-24 52559 看过 免费 -
无创呼吸功能支持在急诊科的合理应用
课程信息 本期课程 无创呼吸功能支持在急诊科的合理应用 授课专家 刘耕 医生北京积水潭医院急诊科 上线时间 3月23日（周二） 温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。
2021-03-23 108999 看过 免费
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