节奏放慢为哪般？——心动过缓2例

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题： 节奏放慢为哪般？——心动过缓2例 讲者： 付雪莹 医生（北京大学人民医院急诊科）讨论专家：朱继红教授，杜昌教授等温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例 1： 76 岁，男性，主因“腹痛 3 天” 于 2021 年 2 月 1 日入监护 1 区。既往史：胆囊结石。入院诊断：急性胰腺炎，胆囊结石，胆管结石，肝损害 治疗：抑酶（善宁、乌司他丁）、抑酸（泮托拉唑）、保肝（多烯磷脂酰胆碱）、抗感染（一君+奥硝唑）、补液、营养支持 病例 2： 36 岁，男性，主因“腹痛 1 天”于 2021 年 2 月 18 日入监护 1 区。既往史：多发性脂肪瘤，乙肝小三阳。 入院诊断：急性胰腺炎，多发性脂肪瘤，乙肝小三阳 治疗：抑酶（善宁、乌司他丁）、抑酸（泮托拉唑）、抗感染（依替米星）、补液、营养支持 病例共同特点：男性，急性病程腹痛为主要症状 既往无心血管相关疾病病史 辅助检查提示脂肪酶、淀粉酶升高，影像学符合胰腺炎表现治疗期间出现心率较基础心率明显下降10-20 次/分 心率变化期间血流动力学稳定病例 1 在院期间体温监测 病例 2 在院期间体温监测 思考：患者心动过缓的可能与奥曲肽的使用有关。知识点学习 1：心动过缓的诊断流程 发生心动过缓的原因： 健康青年人、运动员、睡眠状态 病理性：窦房结病变、心肌梗死、心肌炎、感染性心内膜炎、心脏手术、高钾/ 低钾、低温、严重缺氧、酸中毒、颅内疾病、血管迷走性晕厥、情境性晕厥（排尿、咳嗽等）、睡眠呼吸暂停 药物 可引起心动过缓的常见药物： 知识点学习 2：奥曲肽可能引起心动过缓 奥曲肽是人工合成的天然生长抑素的八肽衍生物药理作用与生长抑素相似，但作用持续时间更长 抑制作用包括：由精氨酸、运动以及胰岛素性低血糖刺激引起的生长激素的释放 ；餐后胰岛素、胰高糖素、胃泌素、胃肠胰系统其它肽的分泌，以及由精氨酸引起的胰岛素和胰高糖素的分泌 ；由促甲状腺素释放激素引起的促甲状腺素的释放。 能够降低生长激素和/或生长素介质 C 的血浆浓度 治疗门脉高压症合并食管胃底静脉曲张破裂出血；急、慢性胰腺炎；胃肠胰内分泌肿瘤；肢端肥大症。 奥曲肽导致心率减慢的可能机制 · 在窦房结及房室结组织存在高浓度的生长抑素受体，该受体兼有腺苷酸环化酶活性及离子通道活性, 兴奋后可引起细胞内环磷酸腺苷(cAMP)水平下降, 抑制钙内流及钾离子的膜电导活性，从而使奥曲肽具有钙拮抗剂及钾拮抗剂特性，奥曲肽可能通过生长抑素受体起作用。 · 胰高血糖素、血管活性肠肽、一氧化氮等对维持门脉高压动力循环及降低血管对缩血管物质的敏感性中具有重要的作用，奥曲肽可能抑制了这些舒血管因子的作用, 从而改善内脏及全身高动力循环状态。 · 奥曲肽作用于末梢神经突触部位; 抑制乙酰胆碱及去甲肾上腺素的释放, 从而起到抗交感神经作用。 · 奥曲肽导致心率减慢的发生与消退 · 用药后 48-72 小时显著 ·停药后症状可消退（停药后 4 小时到 4 天，也有文献报道可持续 1 周） 主任查房意见： 奥曲肽用于治疗门脉高压合并消化道出血和胰腺炎在急诊科的占比非常高， 副作用包括上次提到的低血糖和这次的心动过缓。临床中对这些常见药物的副作用，需要加深认识和理解。

2020急诊最佳临床实践

心力衰竭诊治及其进展一二

课程信息 本期课程 心力衰竭诊治及其进展一二 授课专家 张新超 主任医师北京医院急诊科 上线时间 3月16日（周二） 温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。

室速追凶

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题： 室速追凶 讲者： 马勇 医生（北京大学人民医院急诊科）讨论专家：朱继红教授，杜昌教授，高伟波教授等温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例特点： • 老年女性，急性病程 • 发作性意识丧失就诊，心电图提示室速，外院静推胺碘酮后转复。 • 来诊时无特殊不适，血流动力学稳定。反复发作室速，胺碘酮治疗可转复。 • 既往冠心病、高血压、房颤，3 月前因摔倒致左侧股骨颈骨折，保守治疗， 长期卧床。• 辅助检查提示 PCO2 减低,乳酸升高，心肌损伤标记物不高发病时心电图转复后心电图 我院发作时心电图 知识点学习 1: WCT 中 VT 的鉴别诊断流程Vereckei 4 步流程包括：①房室分离；②aVR 导联 QRS 起始波为R 波；③QRS 波无右束支或左束支阻滞图形；④Vi/Vt 值≤1。 在 2007 年诊断流程的基础上，2008 年 Vereckei 进一步大胆创新，提出了 aVR 单导联鉴别宽 QRS 波心动过速的新流程，新流程创新性强，具有理念上的突破与拓展。知识点学习 2: 晕厥的鉴别诊断 知识点学习 3: 持续性单形性室速（SMVT）的诊治流程单形性室速持续时间≥30s，或持续时间虽＜30s，但室速发作时伴随血流动力学障碍需早期进行干预治疗，则称为持续性单形性室速（SMVT）。 SMVT 大多发生于结构性心脏病患者，但也可见于目前的诊断技术尚不能发现心脏病患者 ，后者称之为特发性室速（IVT）。给予药物治疗期间，患者仍反复发作室速，药物（胺碘酮）治疗可转复，进一步思考患者室速病因，结合患者入院血气分析提示二氧化碳分压下降，D 二聚体明显升高，简化 Wells 评分 2 分，修订版 Geneva 评分 3 分。考虑不除外肺栓塞。 进一步完善影像学结果： 胸部 CT 血管造影：肺动脉干直径约 2.0cm，右肺动脉主干、右肺上叶前段肺动脉、右肺中叶肺动脉、右肺下叶肺动脉干、左肺上叶舌段及左肺下叶肺动脉干内可见多发条形充盈缺损。肺动脉主干不宽，心脏右房稍大。双侧胸腔未见积液。双侧胸膜增厚。 病例总结 室性心律失常不能只想到心脏问题，临床上存在以心律失常为首发特征的肺栓塞可能 结构性心脏病患者可发生室性心律失常胺碘酮为治疗室速的首选复律药物

急性心力衰竭的快速诊治 | 华中阜外CCU精品课

栏目介绍心血管急危重症是临床常见的危重症之一，包括急性冠脉综合征、急性肺栓塞、主动脉夹层、重症心肌炎、严重心力衰竭、危及生命的心律失常等。遇到这类复杂危重患者，临床医生如何做到心中有数、急而不乱，需要高度重视心血管急危重症的规范诊疗流程。 基于此，《中国医学论坛报》官方新媒体平台“壹生”特邀华中阜外心血管病医院CCU病区主任张静教授特别策划，共同推出“心血管急危重症的快速诊治”系列课程，结合临床病例，分享团队实战经验，以帮助广大心内科、急诊科医生提高对常见心血管急危重症的诊治水平。第8期讲题急性心力衰竭的快速诊治 讲者叶发民 副主任医师华中阜外心血管病医院CCU病区 直播时间2021年3月11日（周四）19:00-19:40点我查看相关文献

王宏治：从心电图实例看QRS波增宽的原因

专栏介绍四川大学华西医院王宏治老师，携手中国医学论坛报·壹生，创建“华西论图”专栏，为心内科医生及心电图工作者奉上最实用的心电图读图教程。栏目每月更新一期，欢迎持续关注。 第41期课程题目：从心电图实例看QRS波增宽的原因讲者：王宏治 四川大学华西医院心电图室直播时间：2021年3月10日（周三）晚19:00-20:30

急诊思维——非静脉曲张上消化道出血

课程信息 本期课程 急诊思维——非静脉曲张上消化道出血 授课专家 高雨松 副主任医师北京大学第一医院急诊上线时间 3月9日（周二） 温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。

缩窄性心包炎一例

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题： 缩窄性心包炎一例讲者： 尹伊楠 医生（北京大学人民医院急诊科）讨论专家： 朱继红教授，余剑波教授等温馨提示： 微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例特点：1. 青年男性，慢性病程，渐进性加重2. 黑便伴纳差2个月，化验提示小细胞低色素性贫血、便潜血阳性。3. 既往可疑CTD病史，曾有口腔、外阴溃疡表现，曾口服激素治疗。缩窄性心包炎（病因未明）、心包剥脱术后，术后仍反复水肿、浆膜腔积液。4. 超声心动提示双房显著扩大，二尖瓣、三尖瓣中-重度反流。知识点学习：1、缩窄性心包炎-病因学l 结核高发地区：2012年上海第二军医大单中心研究提示结核分枝杆菌感染占首位65%，其次为特发性、心脏手术后、结缔组织病相关、胸部外伤相关。2014年南非单中心研究-怀疑以及确诊结核的占90%。l 非结核高发地区：1999年Mayo clinc统计发现，特发性比例降低但仍占首位，心脏手术相关、放疗相关的比例增加，感染相关的比例均低。2012美国John hopkins单中心研究、2013德国单中心研究——特发性占一半左右，其次为心脏手术相关。2、缩窄性心包炎-病理生理及临床表现正常人在吸气时胸腔内压力下降，引起右心的回心血量增加，这时右心室会一过性增大来适应增加的静脉回流。而在CP的患者，由于僵硬没有弹性的心包限制了右室的扩张，导致上述过程无法实现。在此情况下，右心容量只能通过室间隔移位来得到扩张。因此，CP患者常出现静脉压力升高以及心输出量降低相关的症状、体征（如图）。3、缩窄性心包炎-超声心动Mayo clinic超声诊断标准，主要包括三条特征：1）呼吸相关的室间隔摆动；2）通过组织多普勒的方法测定内侧二尖瓣环舒张早期运动速度峰值e‘，由于缩窄性心包炎并非心肌本身的病变，因此e’不会降低甚至会升高，≥9cm/s；3）呼气时肝静脉舒张期逆向血流。诊断敏感性及特异度：Source：Echocardiographic diagnosis of constrictive pericarditis: Mayo Clinic criteria [J]. Circ Cardiovasc Imaging,2014 May;7(3):526-34. 4、缩窄性心包炎-治疗及预后l 2004 JACC：部分患者未经心包剥脱手术，单纯药物治疗即获得缓解。但这部分患者通常炎症指标升高、核磁表现出钆延迟强化，提示炎症处于活跃状态。l 绝大部分CP是慢性的、进展性的。利尿剂只能一时缓解症状，唯一有确定疗效的治疗是心包剥脱术。l 接受心包剥脱术后，围手术期死亡率在4-7%左右。 病例点评：1. 患者接受心包剥脱术后仍反复出现静脉压力升高的临床表现，难以解释，需考虑心包剥脱不完全的可能性，此外，必要时重新评估缩窄性心包炎的诊断。可请经验丰富的超声科医师复查超声心动，观察是否符合Mayo clinic超声诊断三条特征。2. 继续跟踪免疫相关检测结果，明确免疫病诊断，进一步挖掘该患者缩窄性心包炎的可能病因，该患者如果为特发性、免疫性缩窄型心包炎，预后稍好，如果其他原因的缩窄性心包炎预后差。

屋漏偏逢连夜雨：当产妇左室血栓形成遭遇急性心梗？ | 苏心课堂（23）

栏目简介《中国医学论坛报》官方新媒体平台“壹生”特邀华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科苏冠华副主任医师共同策划“苏心课堂·从病例看破心机”视频专栏，苏老师精选亲自诊治或接触过的经典病例，包括一些少见、罕见、易误诊、漏诊的经典病例，结合病史、症状、体征和辅助检查对心血管常见疾病进行诊断和鉴别诊断，以知识梳理为主线，结合最新指南和循证医学证据，帮助年轻医生优化临床思维、更新专业知识技能。第23期讲题屋漏偏逢连夜雨：当产妇左室血栓形成遭遇急性心梗？直播时间2021年3月3日（周三）晚19:30-20:30授课专家苏冠华 副主任医师（华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科）

一例心衰患者的病因探索

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周一、三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题： 一例心衰患者的病因探索讲者： 王梦楠 医生（北京大学人民医院急诊科）讨论专家：朱继红教授，刘晓原教授，余剑波教授等温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例特点 (1)中年女性，慢性病程急性发作(2)以关节病变为起始症状，未规律治疗(3)逐渐出现活动后喘憋，活动耐量降低，夜间呼吸困难，不能平卧(4)既往一过性ANA 1：80，RA相关抗体高滴度(5)生殖系统恶性肿瘤相关肿标升高(6)超声提示室壁增厚,LVEF 65%，PET/CT考虑心肾继发性淀粉样变可能鉴别诊断：RA继发性淀粉样变性 or 轻链型淀粉样变性 or MM知识点学习1.心衰的诊断流程2.射血分数保留型心衰患者高度怀疑心肌淀粉样变性的诊断流程3.心脏淀粉样变性亚型诊断流程 4.RA继发性淀粉样变性的可能机制5.心肌淀粉样变性的实验室及影像学特点ECG可见低电压，R波递增不良，化验BNP及NTpro-BNP明显升高，Echo提示室壁增厚，心脏磁共振提示后外侧壁和下壁局灶性晚期伽增强，心内膜活检病理做刚果红染色，在偏光显微镜下可见特异性苹果绿荧光。6.妇科肿标升高可能原因个案报道曾发现CA12-5分泌性骨髓瘤主任点评： 患者超声心动提示室壁增厚、室间隔增厚，结合PET/CT，需警惕心肌淀粉样变性，此外患者血尿游离轻链升高，需警惕MM可能。目前患者妇科肿标明显升高，并未发现实体肿瘤证据，结合文献学习，目前建议风面、血液等联合会诊，并完善骨穿及组织活检，明确病因，以进一步治疗，此病例缺点在于未对患者心衰的临床表现、治疗方面予以详述，患者后续诊治需要进一步MDT，多科室协作诊治。