元旦当天，病房里住进了一名以“咳嗽、气短一周”为主诉的患者，入院诊断为“肺炎”，给予抗菌药物治疗。查房时笔者习惯阅读患者病历后，再次询问患者病史，自己询问病史会抓住一些细节，结合临床检验及检查结果，会修改之前的某个诊断。笔者对患者进行了仔细的病史询问。

笔者：你有什么不舒服？有多久时间了？

患者：咳嗽一个星期了，伴有气短胸闷。

笔者：以前没有过气短胸闷吗？

患者：是的，这一星期前没有过气短胸闷，平时还会去爬山。

笔者：这个星期内突然出现的呼吸困难？走平路气急还是爬楼梯气急？有喘鸣的声音吗？

患者：走平路就气急，没有喘息的声音。

笔者：夜间能平卧吗？

患者：可以。

笔者：还有什么其他的症状呢？

患者：发病的第一天头晕，眼前一黑，差点就要倒在地上，赶快扶着旁边的凳子坐下，过了几分钟后就好了。

笔者：以前有没有吸烟？

患者：吸烟有50年了，1天1包。

笔者：既往有没有过类似的情况发生过？

患者：从来没有过。

笔者：有没有其他什么病？

患者：以前有过脑梗死病史，有过头晕表现，目前服用阿司匹林和氯吡格雷。高血压病史7年，最高血压180/90mmhg，目前口服“缬沙坦氨氯地平片(倍博特) 80 mg 每日一次”治疗，冠心病病史7年，1年前行经皮冠状动脉介入术（PCI），现在服用阿司匹林和氯吡格雷。

查体：

口唇无发绀，颈静脉无怒张，颈部淋巴结未触及肿大，气管居中，胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，两侧呼吸活动度对称，双肺叩诊尚清，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部体征阴性，双下肢无浮肿。

辅助检查:

血常规+超敏C-反应蛋白：白细胞 6.6*10⁹/L，中性粒细胞百分数 75.4%，淋巴细胞百分数 16.2%，血红蛋白 148g/L，血小板 192*10⁹/L，超敏C-反应蛋白 84 mg/L；急诊生化：丙氨酸氨基转移酶 45 U/L，白蛋白 38.9 g/L，肌酐116μmol/L，钾 3.27 mmol/L；血肌钙蛋白I定量 0.058 ug/L；D-二聚体 1360 μg/L；头颅CT： 两侧基底节区、侧脑室旁腔隙性脑梗死考虑。

肺部CT示两下肺有部分磨玻璃样斑片影外，无明显实变影。笔者怀疑患者并不是肺炎，那么患者会是什么病呢？继续边思索边翻看检验结果，血气结果引起了笔者的注意：

PH值7.448，氧分压66.7 mmHg，二氧化碳分压30.3 mmHg，实际碳酸氢根20.6 mmol/L，剩余碱-1.9 mmol/L。

血气结果提示低氧血症，如果因为患者吸烟而导致的慢阻肺是可以出现这种结果的，但为什么患者平时没有任何呼吸困难的表现呢？为什么会在短时间内出现呼吸困难呢？更关键的是患者的二氧化碳为什么会下降？

PH值增高，提示存在过度通气，如果是肺炎导致的过度通气，患者通常会有高热表现，但患者发病以来体温一直正常。

突然之间，灵光乍现， 犹如一道闪电在我的脑海中划过：莫非这个患者患的不是肺炎，而是：

立即安排患者做肺部CT血管成像（CTA），同时开出肺功能检查。肺部CTA结果显示，患者确实存在肺栓塞。肺功能检查显示通气功能正常。

通过运用良好的临床思维，让笔者在短时间内明确患者的诊断，为后续的治疗打下良好的基础。接下来笔者通过这个案例介绍一下肺栓塞的诊断思路。

首先，回顾病史，我们要善于从患者的主诉和现病史中抓住关键信息，提炼病史特点，那么这个患者的特点是：

那么继续回顾肺栓塞病人的临床表现以及这些表现的敏感性及特异性，阳性及阴性似然比：

从上表可以看到，肺栓塞患者并没有非常特异的症状，其中突发呼吸困难（第二项）是相对敏感度和特异性最好的指标，其阳性似然比2.7，阴性似然比0.3；其次是晕厥，阳性似然比2.0，阴性似然比0.9。正好这位患者具备了这两个症状。

其次，我们看看检验结果的价值。

临床上对肺栓塞疾病的重视程度在提高，近几年来全国各级医院肺部CTA检查数量明显增加，但是仍有不少漏诊和误诊的病例。笔者认为这和我们对于肺栓塞的诊断流程没有理解透彻有很大关系。很多医生更多的是看D-二聚体检验结果来决定是否要做肺部CTA。因此，我们要重新看看肺栓塞的流程，简化版的可见下图：

因此，笔者再次强调，细致地询问病史和详细的查体才是我们提高诊断准确率的重要手段。

本文首发于呼吸科的故事公众号 作者杭州市第一人民医院沈凌