1例男性患者，55岁。一年前无明显诱因出现缓慢乏力，伴双下肢凹陷性水肿，活动后气促，夜间不能平卧，腹胀明显，食欲下降。

既往史：高血压3级 慢性心力衰竭，心功能Ⅱ级 原发性甲状腺功能减退症。

辅助检查：肌电图NCV（神经传导速度）：周围神经损害。

淋巴结穿刺，病理示：淋巴结反应性增生，血管增生性。

骨髓穿刺活检：造血组织增生活跃伴红系及巨核细胞增多。

免疫固定电泳（血）：IgM 424↑

血清游离轻链：κ28.2↑λ58.8↑

尿蛋白电泳未见明显异常。

腹部超声提示：多脏膜腔积液。

全腹增强CT：肝脏饱满，脾大，肝内多发低强化灶；腹、盆腔积液，腹膜、系膜网膜增厚。肝内多发小囊肿；腹膜后多发稍大淋巴结显示。

超声心动图：心包积液。

腹腔穿刺置管引流+网膜穿刺活检术，结果显示：未见恶性证据，抗酸（-）。

激素：硫酸脱氢表雄酮↓ 雌二醇↑催乳素↑游离甲状腺素↓

该患者疾病复杂，累及多系统，我们先来按照系统整理患者的病情特点：

正如上述，该患者好像哪儿哪儿都有病？有没有一种疾病能解释所有的症状？

POEMS综合征是一种以多发性周围神经病变（P）、脏器肿大（O）、内分泌病变（E）、M蛋白（M）和皮肤改变（S）为主要特征的罕见克隆型浆细胞疾病。

其发病率低，但其误诊率高，致残率高，中位生存期仅5~7年。

脱髓鞘神经病变：

患者常以感觉症状（感觉异常，不同程度地存在感觉过敏）起病，并随时间推移发展产生显著的运动症状，即手足严重远端无力（足下垂）、肌肉萎缩、反射消失和步态功能障碍。患者常常入院原因是“出现四肢针刺样或者手套、袜套样的感觉异常，并且伴有肌无力”。

单克隆浆细胞疾病：

均存在一种单克隆蛋白（M蛋白），但通常较小，平均大小为1g/dL（95%是λ型）。80%病人轻链比率正常，但至少2/3患者骨髓活检可见浆细胞克隆。负荷通常较小，λ单型伴多克隆浆细胞。

硬化性骨病变：存在于95%患者，但几乎不会有骨痛。

VEGF水平升高

Castleman病

血管外超负荷：患者出现外周（最常见）或浆膜腔（腹水、胸腔积液）

脏器肿大：主要是肝脏或脾大，部分患者可有淋巴结肿大。

内分泌疾病 ：84%的患者会发生内分泌紊乱，其中性腺功能减退是最常见的，男性表现为：乳房发育，阳痿；女性表现为：乳房增大，溢乳、闭经。此外还可以存在催乳素水平升高、葡萄糖代谢异常和甲状腺功能紊乱等；

皮肤病：接近50%患者可出现色素沉着过度和血管瘤，其次是多毛症、血管性皮肤变化（肢端发绀和雷诺现象）和指甲变化（白色指甲、杵状指）。

眼：视神经盘水肿

高凝状态：部分患者可出现凝血酶原水平升高，动脉血栓形成，继发肺动脉高压等。

骨髓增生：患者骨髓多表现增生活跃（但未达到恶性血液疾病标准），外周血表现为红细胞增多症/血小板增多症。

回归本病例

（点击可查看大图）

POEMS综合征目前病因及发病机制尚不清楚，其中神经脱髓鞘病变考虑与血清机制金属蛋白酶水平升高有关，促炎、血管生成细胞因子过量生成、抗炎细胞因子减少、VEGF升高均与疾病进展有关。

POEMS综合征的关键是针对“罪犯浆细胞”克隆的根除，以及尽早治疗以更好地恢复神经功能。

（1） 针对1-3处骨变且骨髓活检未检测到克隆性浆细胞患者：首选放疗。

（2） 针对大于3处以上骨变或有骨髓中克隆性浆细胞：大剂量化疗（美法仑）后行自体干细胞移植；或不适应大剂量患者采用免疫调节剂、烷化剂、硼替佐米、达雷托单抗等治疗，类比其他类浆细胞疾病。

回归本病例：本案患者确诊后开始予PCD方案（硼替佐米，环磷酰胺，地塞米松）进行化疗后，行自体造血干细胞移植，移植后病情平稳。现乏力明显缓解，腹腔、胸腔积液明显减少，定期随访。

POEMS综合征是一种罕见的系统性克隆性浆细胞疾病，临床表现多样，其中最突出的是周围神经病变。其隐匿性强，任何有“脱髓鞘性神经病”和存在“M蛋白”的患者都需要评估POEMS综合征。

更早地诊治有利于最大程度恢复神经功能，改善患者预后及生活质量。

▼附件1：POEMS综合征诊断标准

▼附件2：POEMS综合征常见表现表现

A 视神经盘水肿

B 皮肤变化，包括白指甲、发绀、杵状指

C-E x线平片(C)和CT扫描(D和E)的混合性溶骨性骨病变

作者｜浙江大学医学院附属第一医院  刘依

来源｜“浙一血液”微信公众号