本指南采用GRADE方法进行证据评估。2019年3月成立了指南制订小组，由12名神经重症监护专家组成，包括神经病学、麻醉学、重症监护、神经外科和药理学方面的专家，以及丰富经验并具有国际代表性的方法学专家。

预测破裂动脉瘤再出血的血压目标值

PICO问题

对于动脉瘤蛛网膜下腔出血（aSAH）患者，在动脉瘤得到治疗前，与未降压治疗相比，降压对死亡率、mRS评分、GOS评分、新发脑梗死、再出血和DCI的影响是什么？

推荐

在动脉瘤得到治疗之前，没有足够的证据推荐一个降压目标值。缺乏证据推荐特定降压目标值，并不意味着在动脉瘤得到治疗前降压治疗没有帮助。

原理

在评估了防止动脉瘤破裂再出血的降压作用的现有文献后，专家组一致认为，现有证据的质量太低，无法给出降压目标 vs 不降压目标的建议。所有关于这一主题的研究都包括了针对严重高血压的某种程度的治疗。因此，尽管委员会无法提供一份支持动脉瘤安全后的特定降压目标的声明，但对比研究中缺乏更积极降压治疗的证据并不一定意味着降压在预防再出血方面没有作用。

证据总结

关于预防再出血的血压目标值及其对功能结局影响的研究仅限于回顾性研究和观察性数据。收缩压升高，特别是超过160毫米汞柱，与动脉瘤再出血有关。作为治疗方案的一部分，降低升高的血压与降低再出血的概率有关，尽管这一发现并不具有确定性。在一项针对神经危重症患者的混合队列研究中，关于血压降低损害脑灌注并导致脑缺血的担忧，未得到证实。有证据表明，血压变异性增加可能与aSAH的再出血风险和不良结局有关，因此，在未来的研究中可能需要研究血压变异性。

结论

在动脉瘤安全之前，通常需要治疗aSAH后急性高血压，但目前没有足够的证据推荐任何特定的血压目标值来防止再出血或降低死亡率或改善功能结局。早期血压变异性（即一段时间内血压降低的程度）可能会影响功能结局，但尚不清楚降低血压的变异性是否能改善aSAH的结局。在动脉瘤安全之前，需要进一步的研究来确定治疗高血压的最佳治疗策略。

抗纤溶治疗预防破裂动脉瘤再出血

PICO问题

对于aSAH患者，在动脉瘤得到治疗之前使用抗纤溶药物（与不使用抗纤溶解药物相比）对死亡率、mRS、GOS、新发脑梗死、再出血、DCI和血栓性事件有何影响？

推荐

不要使用抗纤溶药物预防aSAH患者破裂动脉瘤的再出血（强烈建议，证据质量高-中等）。

原理

再出血会增加aSAH患者不良临床结局和死亡的风险。然而，精心设计的临床试验并没有发现使用抗纤溶药物预防破裂动脉瘤再出血对长期临床结局的益处。基于抗纤溶药物预防再出血的初步证据为上一版指南提供了依据，但在随后的RCT试验（入院后早期给予抗纤溶药物的随机对照试验）未能证实这些发现，所以本指南改变了这一建议。

证据总结

专家小组评估了抗纤溶药物是否能降低aSAH患者的死亡率、改善mRS、GOS、降低新发脑梗死、再出血、DCI或血栓事件。该小组确定了6项随机对照试验和6项观察性研究，共47项不同的结局分析。所有随机对照试验都将氨甲环酸（TXA）与安慰剂进行了比较。在非随机对照试验中，四项比较了ε-氨基己酸（EACA）与无EACA[57-60]，一项比较了TXA与无TXA，一项对比了EACA或TXA与无抗纤溶治疗。证据的总体质量为高-中等。

早期的研究探讨了aSAH患者长期使用抗纤溶药物的情况（即在整个住院期间以及长达4周），而最近的文献报道了更短时间（少于72小时）使用抗纤溶药物的情况。四项旧的随机对照试验评估了长期使用TXA。其中三项研究发现，TXA显著降低了再出血率，一项研究认为治疗组之间再出血率没有差异。然而，在功能结局方面，都没有发现差异。此外，大多数随机对照试验显示，TXA增加了脑缺血并发症和死亡率。两项非随机对照试验评估了长期使用EACA的情况。这两项研究都表明，接受抗纤溶治疗的患者再出血率较低，但脑缺血发生率较高。

最近的四项观察性研究评估了较短疗程的抗纤溶治疗。两项研究报道EACA降低再出血以及增加血栓栓塞并发症，而另一项研究没有发现任何关联。最新的观察性研究表明，早期和短期TXA治疗与功能结局的改善无关，但与死亡率的降低有关。

两项随机对照试验评估了短期使用TXA（小于72小时）的情况。其中一项显示TXA降低了超早期再出血率。然而，该随机对照试验在评估对临床结局影响方面，没有足够的效力。迄今为止，评估aSAH抗纤溶治疗的最新也是最大的随机对照试验是Ultra试验（蛛网膜下腔出血后超早期使用氨甲环酸），该试验得出结论，超早期、短期TXA治疗没有改善6个月时功能结局。同样，该随机对照试验显示，接受TXA或安慰剂治疗的患者在再出血风险、死亡率、脑缺血和血栓栓塞并发症发生率方面没有差异。TXA组功能良好的概率实际上更低。

结论

专家小组认为，评估aSAH抗纤溶治疗的最大随机对照试验的最新证据应改变2011年多学科共识会议提出的建议。多学科共识会议根据当时的可用数据，建议早期和短期的抗纤溶治疗，尽管建议力度不大。相反，根据目前的全部证据，包括一项精心设计的Ⅲ期临床试验，该小组一致得出结论，不建议在aSAH患者中使用抗纤溶治疗来预防破裂动脉瘤的再出血。

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