临安区人民医院   王苗云

【病史】

患者马某，女性，64岁，因“反复头昏、头痛10年，再发2天” 入院

主诉：反复头昏、头痛10年，再发2天

现病史：患者10余年前反复出现头昏、头痛，以活动时明显，偶有头胀痛，无恶心、呕吐，无肢体麻木及活动不利，无耳鸣、眼花，无视物旋转，无四肢抽搐，无口吐白沫、双眼上翻，无二便失禁，无胸痛、胸闷，无心悸，无活动时气促，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无反复乏力，无双下肢浮肿，无夜间阵发性呼吸困难，无端坐位呼吸。曾在本院及当地医院就诊，测血压最高180/80mmHg，诊断为“高血压病3级”，10余年前开始服用“北京0号片”治疗，但服药不规则，1年前自行停用降压药物，自诉血压再120-140/60mmHg左右，偶有头昏不适。曾多次住院治疗，最近于2018年2月14日至2月22日在本院住院治疗，出院诊断：1.高血压病3级（极高危）2.腰椎盘突出3.动脉粥样硬化，予降压，改善头晕，改善焦虑等对症治疗后好转出院，出院后服用氯沙坦钾+非洛地平缓释片降压。2天前患者再次出现头晕，性质同前，未监测血压，现来院门诊，现为进一步治疗，拟“高血压病”收治入院

与疾病相关的既往史：患者过去体质良好。有腰椎间盘突出病史2年。否认糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史既往有青霉素、头孢菌素、阿奇霉素过敏史，否认其他食物药物过敏史；无重大外伤史，无输血史。

【入院时情况及体格检查】

【生化检查】 

【影像学检查】

【其他辅助检查】

【诊断分析】

诊断依据：患者马某，女性，64岁，因“反复头昏、头痛10年，再发2天” 入院，曾在本院就诊，测最高血压180/80mmHg，诊断为高血压病3级，入院颈动脉无怒张，颈部血管未及杂音，呼吸运动对称，两肺呼吸音清，未闻及明显干啰音，心界不大，律齐，各瓣区未闻及明显病理性杂音，神经系统检查阴性。

初步诊断：1、高血压病3级（极高危）

          2、腰椎间盘突出（L4/5,L5/S1）

          3、动脉粥样硬化

【治疗方案】

苯磺酸氨氯地平片 5mg 口服 一天一次

厄贝沙坦片  0.3g 口服 一天一次

硫酸氢氯吡咯雷片 50mg 口服 一天一次

尼莫地平片 30mg 口服 一天三次

琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg 口服 一天一次

瑞舒伐他汀钙片  10mg  口服 睡前

【病情进展】

经过降压治疗后，患者仍有头晕，血压波动较大，患者有焦虑，因1月前在我院住院头颅磁共振等未见明显异常，完善肾上腺MR检查明确高血压病因，继续目前药物降压对症治疗。

BP：173/83mmHg,心率：80次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。

【调整治疗方案】

苯磺酸氨氯地平片 5mg 口服 一天一次

厄贝沙坦片  0.3g 口服 一天一次

硫酸氢氯吡咯雷片 50mg 口服 一天一次

尼莫地平片 30mg 口服 一天三次

琥珀酸美托洛尔缓释片 95mg 口服 一天一次    由1片调整至2片

瑞舒伐他汀钙片  10mg  口服 睡前

【治疗后一般情况及辅助检查】

琥珀酸美托洛尔缓释片从1片加至2片，其他降压药物保持不变。此方案治疗五天后，患者现无头晕头痛等不适，无胸闷胸痛等不适。

查体：神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，BP:136/78mmHg,心率：68次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿，一般情况可。

予停尼莫地平片，继续目前治疗方案。

【后续治疗方案】

患者头晕头痛症状缓解后，血压控制在130/80mmHg左右，心率：65次左右，予以出院，出院后继续服用降压药物，门诊随访。

苯磺酸氨氯地平片 5mg 口服 一天一次

厄贝沙坦片  0.3g 口服 一天一次

硫酸氢氯吡咯雷片 50mg 口服 一天一次

琥珀酸美托洛尔缓释片 95mg 口服 一天一次  

瑞舒伐他汀钙片  10mg  口服 睡前

【诊断及治疗方案解析】

患者诊断为高血压病3级（极高危），动脉粥样硬化，在药物治疗上使用了CCB+ARB+BB的降压治疗方案，抗血小板，降脂治疗。药物治疗一段时间后，患者血压波动较大，头晕头痛症状未明显改善。

这个时候就引发了思考，该用的降压药物都已经用上了，为什么血压仍然控制不佳？患者的心率一直在80次左右，有次清晨出现了110次/分，患者有焦虑，平时也表现出高交感的症状，经过衡量，治疗方案进行了调整：把琥珀酸美托洛尔缓释片从1片调整至2片，经过一段时间的治疗，患者的血压、心率得到了很好的控制。

琥珀酸美托洛尔缓释片抑制高交感，一天一次，平稳控制心率、血压。