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脓毒症肝损伤的3种临床表型

2022-01-11作者：论坛报木易资讯

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脓毒症肝损伤的临床表型

有研究总结了 49 例脓毒症肝损伤的临床表型，其中高胆红素组占 34.7%，高转氨酶组占 44.9%，高胆酶组约 20.4%。约 55.1% 脓毒症肝损伤发生于入 ICU 2 d 内。转出 ICU 时，约 69.4%患者的肝功能未完全恢复，其中高转氨酶组肝功能恢复率最高 (45.5%)，高胆红素组最低 (11.8%)。

缺氧性肝炎

缺氧性肝炎 ( 也称为休克性肝脏、缺血性肝炎或缺氧性肝损伤 ) 由低氧血症或低灌注引起。此外，肝窦内皮细胞损伤、微血栓形成等也可降低肝脏的组织灌注。

重症患者缺氧性肝炎的发生率约为 10％，并且与院内病死率 ( 约为 50％ )相关。缺氧性肝炎的临床标准包括呼吸或循环衰竭；血清氨基转移酶水平突然升高 ( 通常 > 正常水平上限的 20 倍 ) ；并排除其他急性肝细胞坏死原因，如急性病毒性或药物性肝炎。在最初的缺氧性肝损伤后，约 1/3 患者发生胆汁淤积性肝功能障碍。

脓毒症引起的胆汁淤积

胆汁淤积是脓毒症的常见并发症，其原因可能是胆汁形成受损 ( 肝细胞胆汁淤积 )，也可能是小胆管或大胆管胆汁流动不良 ( 胆管胆汁淤积 )，不一定是胆道梗阻。

脓毒症患者出现胆红素升高时，要检测直接胆红素和间接胆红素以及尿胆原等指标，并进行床头超声观察肝内外胆管是否扩张，进一步明确胆红素升高的原因。

在胆汁淤积条件下，血清胆汁酸浓度增加，会对器官功能产生负面影响，导致葡萄糖和脂质代谢受损，免疫反应受抑制，血管扩张和肾功能受损。胆汁酸超载导致氧化应激增加，细胞膜通透性增加，胆汁转运蛋白从质膜至胞质再生及收缩受损。血浆胆汁酸水平在预测脓毒症患者的短期病死率方面优于胆红素水平。

脓毒症患者的胆汁淤积和黄疸与感染风险增加有关，包括细菌移位、胃肠道并发症和肾功能衰竭，从而导致至少 2 倍的病死率。

继发性硬化性胆管炎 (SSC)

重症患者硬化性胆管炎，也称为 SSC 或缺血性胆管病，其特征是炎症、纤维化和胆管破坏。SSC 与肝硬化的快速进展相关。作为一种潜在的机制，胆管上皮细胞极易受到缺氧影响，从而引发不同形式的细胞死亡，如细胞凋亡或坏死。

重症患者 SSC 的主要危险因素是严重的全身性低血压，创伤或急性呼吸窘迫综合征以及全身炎症反应综合征，这表明缺血和炎症是SSC 的主要诱因。

转发自离床医学

作者：丁仁彧,林园,马晓春

来源：中国实用内科杂志,2018,38(11):998-1001.

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