颈动脉粥样硬化疾病是卒中的重要原因，常常致残或致死。最佳的药物治疗和颈动脉血运重建可以在很大程度上预防卒中。

近日，欧洲心脏病学会（ESC）相关学会发布的颈动脉粥样硬化性疾病的卒中风险管理声明指出，应根据症状、斑块形态和狭窄程度决定是否对颈动脉狭窄的血管重建。

图 颈动脉狭窄患者的管理流程图

声明指出，15%~20%的缺血性中风是由颈动脉粥样硬化引起。在有症状的患者中，脑卒中的风险随着狭窄程度的增加而增加。

如果没有症状，超过50%~60%的狭窄时，脑卒中与狭窄之间的关系不明确，但狭窄的病变特征可能脑卒中风险的作用更大。

存在“串联”病变的患者，即颈动脉闭塞/亚闭塞联合颅内大动脉闭塞的患者占当代急性缺血性脑卒中人群的20%~30%。

由于串联病变中存在比正常情况更大的斑块和血栓负荷，相比之下，这些卒中在永久性残疾（40%~69%）和死亡（16%~55%病例）方面的预后往往较差，只有2%~12%的病例恢复良好。荟萃分析证明,串联卒中可能更受益于血管内治疗。

颈动脉粥样硬化不仅仍然是脑卒中的重要原因，也是预示脑卒中、心肌梗死和其他缺血性心血管事件的风险增加。

中国冠心病合并颈动脉狭窄的处理策略专家共识指出，已确诊为冠心病的患者，行颈动脉区听诊和颈动脉超声检查，如有明确的阳性发现，需要进一步行无创影像学检查，必要时行颈动脉造影。冠状动脉狭窄程度越重、部位越多，颈动脉检查越迫切。

颈动脉严重狭窄是搭桥患者围手术期卒中的重要危险因素，卒中发生率高达3%~11%，并且与颈动脉狭窄的程度呈正相关。

何为有神经系统症状？

局灶性神经系统症状包括运动异常（如手、上臂、面部、腿部）或感觉缺陷、失语、半侧忽视和偏盲在内的一种或多种异常。

无症状颈动脉狭窄是指从未引起神经系统症状的病变。常用的定义是有狭窄，但没有近期发生的同侧卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或短暂性一侧失明，近期通常指6个月内，也有可能在1~12个月内，甚至包括远期症状。

患者若发现有一侧颈动脉狭窄，但有对侧或后循环卒中或TIA病史的患者，或大脑影像学发现的无症状脑梗死，尽管有明确的证据表明先前有脑梗死，但也属“无症状”。

颈动脉狭窄，也可引起失明

眼底镜检查显示。在视网膜动脉在胆固醇栓塞（Hollenhorst 斑块）的患者中，重度颅外颈动脉狭窄的患病率为13%。

有令人信服的证据表明，颈动脉血运重建可以改善由颈动脉狭窄引起的有症状（视网膜栓塞）和无症状（慢性眼部缺血综合征）眼部疾病的眼部循环。

颈动脉血运重建可以改善无症状狭窄患者的神经视网膜功能。

目前的指南建议，应预防视力丧失的进展和失明。任何程度的颈内动脉狭窄（颈动脉多普勒扫描）的所有眼部表现需转介给神经血管团队评估。

表 颈动脉狭窄可能的眼部表现

斑块形态评估

除了狭窄程度外，颈动脉斑块的形态和成分也可能影响脑卒中风险，在危险分层和临床决策中发挥着重要作用。

以下特征提示颈动脉斑块易破裂：斑块体积/颈动脉壁厚度增加、斑块回声缺乏、炎症增加、新生血管形成、斑块内出血、溃疡和内皮糜烂，富含脂质的坏死核心，纤维帽破裂，以及微泡和血流紊乱。

准确评估狭窄严重程度非常重要

狭窄严重程度决定了是否需要治疗。

在无症状患者中，当狭窄程度超过60%~70%时，考虑进行干预。

在有症状的患者中，>50%需要治疗，狭窄程度越重，卒中风险越高。

建议药物三联治疗

由于对颈动脉粥样硬化管理的改善，应考虑三联治疗，即抗血栓、降压和降脂。

过去二十年“三联”药物，特别是他汀的广泛使用，与颈动脉狭窄导致的脑卒中风险降低有关。有直接随机证据表明，他汀对于稳定颈动脉易损斑块特别有效。

此外，他汀还可降低卒中、心肌梗死和其他心血管事件发生率。

来源：中国循环杂志