我国是全球糖尿病患病人数最多的国家，但糖尿病的知晓率、治疗率和治疗达标率仍不理想，管理现状亟待改善。糖尿病是一种慢性疾病，需要长期持续的管理，且管理涉及医生、患者、社会和经济、物理环境等多个维度。但是，我国当前糖尿病管理模式仍然主要采取的传统疾病就医模式，“患者主动就诊，院外自我管理”。患者门诊就诊或住院期间，与医生沟通时间有限；离院后，患者自我管理行为不理想。因此，传统的疾病管理模式未能全面解决糖尿病管理问题，拓宽医患沟通渠道，赋能患者，已成为改善糖尿病管理的关键所在。为此，我们邀请了北京大学第一医院张俊清教授分享她的经验和观点，探讨如何更好地进行糖尿病综合管理，改善糖尿病管理水平。

伴随循证证据的不断完善，糖尿病管理理念也在不断发生变迁。当前国内外权威指南均推荐“以患者为中心”的团队式综合管理理念^1,2。“以患者为中心”强调糖尿病患者自我管理的教育和支持，重视促进患者不断掌握疾病管理所需的知识和技能，赋能患者提升自我管理能力，从而减少和延缓并发症的发生和发展，提高长期的健康水平。

过去我们仅单纯地进行患者教育，改善患者对慢性疾病的认知。但近年来，已转变为对患者进行持续的教育管理支持，并促进患者利用学到的知识主动参与到慢病管理当中。对于患者教育管理支持的执行，不能仅局限于院内，更需要扩展到院外。

北京大学第一医院从2016年开始，建立了“共同照护”管理模式，由医生、护士、糖尿病教育者、营养师、运动指导师等组成的多学科诊疗团队（MDT），综合运用互联网、人工智能等技术，形成院内院外、线下线上一体化的糖尿病综合管理模式。MDT由内分泌科医生主导，在院内，团队成员应按照临床指南的决策路径，共同为患者制定个体化诊疗计划。在院外，由专业的教育管理师监督指导患者实施诊疗计划，并指导患者解决诊疗过程中遇到的专业问题，提高患者对疾病的认知、提高患者的依从性。

随着现在医疗体系不断的完善以及互联网技术的发展，促使患者的教育管理支持更好地实施落地。以往对患者的管理主要是面对面就诊的形式，近年来，通过互联网、物联网和APP等工具实现远程医疗，可以更好地对患者进行院外监测，例如血压、血糖及饮食情况的监测。可以更及时地了解患者的情况，增加医患双方的互动。一方面医生和教育管理师可以组织发起患者教育，另一方面患者可以主动参与疾病管理，进行疾病数据信息的上传或并寻求医生的帮助，使临床医生有针对性地进行个体化指导。

患者的自我管理能力目标包括健康饮食、科学体力活动、自我监测、问题解决能力、合理用药、心理调适、戒烟、综合管理意识等维度³。在“共同照护”管理模式中，首先以院内就诊或住院为起点，对糖尿病患者进行全面评估，包括疾病评估和健康行为评估，然后，多学科团队协作，为患者制定综合的个性化管理方案，包括随访计划、饮食营养、运动和药物治疗方案，并对患者进行一对一教育指导。在患者离院后，通过“共同照护”管理模式，由专业的糖尿病教育师为患者提供专职的指导和监督，促进综合管理方案的有效实施。这种一体化的管理模式，能够使患者在需要的时候获得帮助支持，真正实现了对患者的持续教育管理支持。

与传统管理模式相比，“共同照护”管理模式更强调多学科合作，全方位关注患者生活质量和治疗成效，为糖尿病患者带来了多重获益。首先，患者通过“共同照护”管理模式，在健康管理师的指导和监督下，患者不仅能够有效的实施诊疗方案，而且能够在发现问题和解决问题的过程中，持续获取疾病知识，提高健康素养和自我管理能力，进而自我规范健康行为，在日常生活中主动参与疾病管理。其次，患者健康行为的改善和有效的饮食、运动、药物和监测方案，最终使患者血糖、血压、血脂和体重水平有效改善，预防和延缓并发症以及伴随疾病的发生发展，实现远期预后的改善。第三，良好的疾病治疗效果和预后改善，可以提高患者长期生活质量，减少疾病负担，降低医疗费用。此外，患者的健康素养和行为改善也对个人家庭具有正向影响，正所谓从一个病人做起，从一个家庭做起，从而辐射向更大的社会面，最终改善我国整体的糖尿病管理水平。

糖尿病已成为一种慢性流行性疾病，糖尿病的管理应该是临床诊疗和公共卫生的结合。糖尿病的防治包括三级预防，基层医疗机构人员承担了一级、二级预防，即糖尿病高危人群的筛查、对高危患者早期管理以及对糖尿病患者的健康管理、生活方式的强化教育等。在慢病管理向基层下沉的背景下，基层医疗机构也越来越多地承担了糖尿病等慢性疾病治疗的职能。与急性传染性疾病的管理模式不同，糖尿病等慢性病的管理是长期的，需要与患者定期进行随访，形成规范化管理体系。“共同照护“管理模式同样适合在基层医疗机构推广，有助于基层医疗机构糖尿病规范化管理体系的建立及实施，帮助全科医生更加规范地管理好糖尿病患者。最近2年，糖尿病“共同照护“管理模式已经在基层医疗落地，通过和三级医院建立专科医联体，促进分级诊疗和双向转诊的衔接，基层医疗机构糖尿病患者规范化管理率和血糖管理达标率，与三级医院达到了同质化的管理效果。

但是，基层医疗机构对健康管理理念及疾病治疗的专业水平仍有待进一步提高。《中国2型糖尿病防治指南》、《国家基层糖尿病防治管理指南》、《中国老年糖尿病诊疗指南》对糖尿病的处方及疾病管理方面都有明确的指导，需要三级医院专科医生为基层医务人员提供充分的培训，帮助基层医生理解及运用权威指南推荐，对于提高基层医务人员糖尿病管理水平十分重要。

此外，依托于三级医院多学科医疗资源，使用先进的大数据和人工智能技术，研发符合基层医疗机构应用场景的糖尿病诊疗辅助决策系统，也将有助于为基层医生提供辅助诊断病情评估、诊疗推荐、合理用药等临床决策辅助支持，进而帮助基层医疗机构落实促进糖尿病防治管理。

我国糖尿病疾病负担大，管理现状欠佳。“共同照护”管理模式以患者为中心主动照护为原则，应用互联网技术，将疾病管理有效、连续地延伸至院外，使糖尿病管理更加精细化、标准化、个体化，既可提高临床医生的看诊效率，又可有效地使患者得到持续教育，提高患者的自我管理能力，是符合我国当前糖尿病管理需求的可行策略。