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急腹症是急诊最为常见的疾病之一。掌握急腹症的影像诊治思路，对提高急腹症的诊治水平大有助益。《中国医学论坛报》壹生消化·肝病频道特别邀请北京大学第一医院唐光健教授为大家精心准备了“健谈影像-急腹症CT读片思路解析”系列文章，希望能对医生的影像学习和临床诊断有所帮助。
本期为大家带来唐光健教授关于腹部脏器穿孔影像诊断的体会，敬请关注~
注：本系列文章主要是体会，并非论著，虽然有一些文献报道，但数据极少，希望读者朋友们了解！
北京大学第一医院影像科
腹腔脏器穿孔虽然少见，却是急腹症占第2位的急诊手术原因，主要为消化道穿孔，胆囊与尿路穿孔少见。
消化道穿孔可分为胃-十二指肠穿孔，小肠穿孔，阑尾穿孔与结肠穿孔，各段穿孔的CT表现不尽相同，其中胃-十二指肠穿孔逸出进入腹腔的气体最多，小肠穿孔逸出的气体极少，阑尾穿孔多合并急性化脓性阑尾炎，在急腹症影像诊断-炎症部分再做讨论。
消化道穿孔患者立位腹平片可显示膈下游离气体影，诊断特异性高，但敏感度低（图1a），而CT发现腹腔内少量气体的敏感度很高。
观察急腹症患者腹部CT影像时，一定不要忘记用类肺窗的窗宽观察腹腔内是否有游离气体，一般采用窗宽1000~1500 HU，窗位-100~-150 HU，仔细浏览观察影像，即可找到腹腔内的少量气体。
诊断消化道穿孔，除要确定是否有穿孔外，要解决两个问题，一是确定穿孔的部位，二是发现穿孔的原因-消化性溃疡、肿瘤、异物或外伤，医源性穿孔多病史明确，在此不做讨论。
由于酸性的胃液可引起腹膜明显炎症，造成急腹症的消化道穿孔多为胃-十二指肠球部或球后穿孔，常为消化性溃疡引起的穿孔，占所有穿孔原因的首位。如果腹腔内气体量较大，大部分气体集中于肝-胃之间，在气体对比下见到肝镰状韧带或圆韧带，提示穿孔可能来自胃或十二指肠球前壁，仔细观察多可见穿孔形成的胃/肠壁缺损，甚至局部可见气体贯穿腔内外；消化性溃疡时穿孔旁胃壁轻度局限性轻度增厚，黏膜炎症造成相对持续性较高强化，相邻系膜、网膜水肿呈絮状轻度高密度改变，提示局部炎症（图1）；而肿瘤继发穿孔多见于黏膜侧有深度溃疡的高危险性间质瘤，影像诊断多无困难。
图1 患者女性，45岁，间断腹痛5小时
a. 立位腹平片，可见双侧膈下游离气体影（箭号）；b. 上腹部CT，类肺窗（窗宽1000HU，窗位-50HU），示腹腔前腹壁下（星号）与肝裂左侧积气，量较大；c. 与图b相同水平CT增强门静脉期，可见胃底前壁裂隙样缺损，局部胃壁轻度增厚，黏膜呈高增强。手术见局部胃穿孔，大网膜粘连，未见肿瘤
由于正常时小肠腔内极少有气体，加之小肠内容物多为中性，因而穿孔引起的腹痛多较轻，逸出至腹腔的气体少，容易漏诊。腹痛CT显示不明原因的腹腔积液，胃壁未见异常时要仔细观察小肠肠壁，穿孔部位常积液较多，局部簇状分布的小气泡聚集，增强门静脉期肠壁与积液对比好，多可见到穿孔造成的肠壁局限性缺损（图2）。小肠穿孔多见于腹部钝器伤、尖锐的异物与肿瘤，尤其是淋巴瘤，增强CT影像可很好显示这些病变，诊断多无困难（图3）。
除急性化脓性阑尾炎外，结肠穿孔少见，多见于医源性穿孔与溃疡性结肠炎，由于结肠内容物含菌，穿孔旁常形成脓肿包裹，CT诊断常无困难。
图2 患者男性，43岁，腹部轻度钝器伤（急刹车，方向盘撞击腹部）后腹痛2小时
a. 脐水平增强CT门静脉期扫描，层厚1.2cm，b. 与图a相同水平局部，窗宽500 HU，窗位5 HU，可见小肠壁旁少量气体逸出，位于浆膜下；c. 低于图b约4 mm层面，可见气体旁小肠肠壁线样缺损，在中度强化的肠壁对比下显示清楚；d. 病变肠壁术中所见（大同市第三人民医院病例）
图3. 患者女性，92岁，间断腹痛1天
a. 髋臼上缘水平CT平扫，层厚1.2 mm，回肠内可见周边高密度异物，略呈梭形（箭号），肠旁可见少量气体逸出（箭头）；b. 薄层回顾性重建经病变斜冠状多平面重建（MPR），枣核形态清楚（箭号），刺入两侧肠壁，形成不全梗阻，上游小肠内容物含蜂窝样气体（粪便征，星号）；c. 图b背侧MPR，示升结肠内多个枣核（箭头）与回肠系膜内的逸出气体（箭号）
文献报道，CT确定胃肠道穿孔部位总正确率为82%~90%，但敏感度较低，特别是小肠穿孔，检出率仅50%，可能与穿孔常较小、气体逸出量少相关。我们在打开急腹症患者腹部CT影像后，除腹腔大量积气，腹平片发现腹腔游离气体的患者，常不知道患者是否有胃肠道穿孔，一是在逐个器官观察时，不要忽略胃肠道，二是浏览影像时用类肺窗观察。另外，还要注意并非所有腹腔游离气体均来自消化道穿孔，腹腔引流、输卵管通气、腹腔镜术后等也可出现腹腔内游离气体，而腹腔内游离气体不明显，有不明原因的腹腔积液时也要注意小肠肠壁的观察，发现穿孔形成的肠壁缺损。
胆囊穿孔少见，多并发于急性胆囊炎，尤其是伴有坏疽、气肿及出血同时有胆囊管梗阻，胆囊内压力增高时，不及时诊断可危及患者生命。按穿孔部位可分为胆囊游离壁穿孔，多急性，伴有急性腹膜炎腹腔积液，胆囊壁增厚，穿孔水平层面显示胆囊壁缺损；胆囊床侧胆囊壁穿孔，相对更多见，多亚急性，腹痛相对较轻；穿孔常于胆囊床-肝包膜下形成胆汁肿，可范围广泛，经肝裂达膈下。增强动脉期显示“肝周积液”相邻肝实质由于胆汁性炎症充血造成的一过性晕状高强化，可与肝硬化等造成的腹腔积液鉴别；仔细跟踪观察积液，会发现积液或宽或窄总与胆囊床的积液相连通，也是与肝周假囊肿等包裹性积液的鉴别依据；仔细观察可找到穿孔形成的胆囊壁缺损，增强门静脉期影像显示更为清楚。
胆囊穿孔也是急诊手术的指征，CT诊断对确定治疗方案有着非常重要的作用。
（本文版权属于中国医学论坛报社，转载请授权）
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