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阿莫西林的抗菌作用机制及其代谢
阿莫西林是一种半合成广谱青霉素，属于氨基青霉素类。在幽门螺杆菌感染的治疗中，是最常应用的抗生素，其可与多种不同的抗生素联合应用，组成三联或四联疗法。对青霉素过敏、不能应用阿莫西林，是导致很多幽门螺杆菌感染者不能获得成功根除的重要原因之一。
阿莫西林通过与细菌的青霉素结合蛋白（PBP）结合，干扰细菌细胞壁的合成，使细菌迅速成为球形体而破裂溶解，从而起到抗菌作用。
阿莫西林口服后主要经胃肠道吸收，部分在肝内代谢。约60%的口服药量于6小时内以原形经肾脏随尿液排出，20%以青霉噻唑酸随尿液排出，部分药物可经胆汁排泄。
应用阿莫西林克拉维酸钾治疗幽门螺杆菌感染是否更好？
很多细菌通过产生β内酰胺酶而对青霉素发生耐药，克拉维酸钾是β内酰胺酶抑制剂，可以克服可产生β内酰胺酶细菌对青霉素的耐药性，因此阿莫西林克拉维酸钾复合制剂对于可产生β内酰胺酶的耐药细菌比阿莫西林具有更好的抗菌作用。
幽门螺杆菌不产生β内酰胺酶，其对青霉素产生耐药性的机制是通过青霉素结合蛋白的突变而发生，与β内酰胺酶无关，因此根据幽门螺杆菌的耐药机制，在方案中应用β内酰胺酶抑制剂从理论上讲应当不会有更多的获益。
联合应用β内酰胺酶会增加药物导致肝损害的风险，另外，如果在治疗幽门螺杆菌的方案中应用阿莫西林克拉维酸钾复合制剂，为了达到足够的阿莫西林治疗剂量，会导致克拉维酸钾的应用剂量增大，从而进一步增加药物性肝损害的风险。目前国内外共识中推荐用于幽门螺杆菌感染的药物是阿莫西林，尚未有共识推荐应用阿莫西林克拉维酸钾治疗幽门螺杆菌感染。
质子泵抑制剂（PPI）对阿莫西林抗幽门螺杆菌作用的影响
阿莫西林对于幽门螺杆菌的抗菌作用具有pH依赖作用，只有胃内pH值增高，阿莫西林才具有抗幽门螺杆菌作用，因此在治疗幽门螺杆菌感染的方案中具有抑制胃酸分泌作用的质子泵抑制剂具有重要作用。
人体肝脏对质子泵抑制剂药物代谢基因型的差异（CYP2C19基因），会导致不同患者之间质子泵抑制剂的疗效差异，从而进一步影响抗生素对幽门螺杆菌的根除疗效，快代谢基因型患者质子泵抑制剂的抑制胃酸作用明显低于慢代谢型患者，增加抑酸剂的剂量或者在治疗方案中选择受CYP2C19基因代谢型影响小的质子泵抑制剂均可以提高疗效。
如何评估是否对阿莫西林过敏？
由于幽门螺杆菌对阿莫西林不易产生原发或继发耐药性，因此在治疗幽门螺杆菌感染的多数治疗方案组合中都含有阿莫西林，无法使用阿莫西林是导致很多患者多次治疗失败的重要原因。
2017年发布的美国胃肠病学指南指出：有青霉素过敏史的大多数患者并没有真正的青霉素超敏反应。一线治疗失败后，对这类患者应考虑转介他们接受过敏测试，因为绝大多数患者最终可以安全地给予含阿莫西林的补救方案。
作者：北京大学第一医院消化内科主任医师 成红
文章首发于“成大夫谈消化”公众号
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