患者焦某，男性，50岁。既往乙型肝炎病史多年。

本次入院实验室检查：AFP 169.70 ng/mL，PIVKA-Ⅱ 433 mAu/mL，活检确诊HCC。

影像学检查：2019-01-23如图示。

2019-01-25彩超提示，1.恶性病变可能，2.不完全除外脓肿可能。

2019-01-26肝脏穿刺活检标本病理提示，上皮来源恶性肿瘤（癌），符合肝细胞癌。免疫组化结果显示：AE1/AE3(+)，AFP(-)，CK19(+)，CK7(-)，CK8/18(+)，Glypican-3 (+)，Hep (-)，Hsp70 (+)，P53 (-)，Ki-67 标记指数局部约 45%。

诊 断

HCC-IIIa（PVTT-II），CPT-A5，ECOG评分0。

治疗过程

患者肿瘤情况处于进展期HCC（IIIa），PVTT-II。肿瘤负荷重，左右叶均有病灶，肝右叶主病灶超过5 cm，周围多发播散子灶。门静脉一级分支（右支癌栓），与右叶主病灶相关。肝功能好，体能好。遂予局部+系统治疗。

第一阶段方案

治疗方案：2019-01-29，行D-TACE+c-TACE术。 

术后第7天，2019-02-04复查，情况如图示。

术后2月达CR。

第二阶段方案

术后七天开始口服索拉非尼，400 mg bid。

不良反应如图示。

2019-05-29，第一次介入术后4月复查提示PR。“肝癌介入术后改変”，与 2019-03-21平片比较，肝右叶异常密度影较前増多增大，病变周围新发多密度影，考虑转移瘤。肝左叶密度影较前缩小。

第三阶段方案

病灶局部进展，肝内多发播散病灶，肝功CPT-A5，ECOG-0分。

遂于2019-06-06，行D-TACE术。（系统治疗MTA如何抉择？）

2019-06-13，术后七天复查如图示。

第四阶段方案

综合治疗4个月后，患者肝内出现新发病灶，mRECIST评价标准评估为PD。

治疗方案：二线治疗应用瑞戈非尼（40 mg/d）+PD-1单抗（200 mg/mon），继续抗病毒。2020-03，腹部MR检查结果如图。

2020-06-30超声造影结果阴性。持续CR。

最后一次复查为2020-06-30，至今近18个月，持续CR。（MRI-CR，超声造影-肝功CPT-A5，PS 0分）

患者每天跑步5公里，2020-06，新疆自驾游一周。

治疗汇总：

小结及思考

1.HCC要坚持综合治疗策略。

该病例为男性，50岁乙肝多年，CT显示右叶主灶 > 5 cm，左右叶子灶，右支癌栓。但是有一个疑点左叶子灶与右叶病灶强化有所不同，查AFP：169.7 ng/mL，PIVKA II 433 mAu/mL，显示其AFP不够高，所以采用PIVKA II与之互补，体现了主治医生检查的细致、周全。此外，做肝穿活检HCC以弥补肿瘤标志物的不足，更体现该医生诊断的严谨性和规范性。诊断：CNLC；IIIa，肝功能 A5，ECOG评分 0。

治疗思路严谨，采用TACE联合靶向加上抗病毒，体现了治疗规范和全面性。主灶采用D-TACE的治疗方法，因为D-TACE较C-TACE其ORR更高短期可以取得比较好的疗效而且其VEGF升高会较C-TACE低；左叶子灶不易超选C-TACE，两种方法结合扬长避短，主灶子灶兼顾，值得我们临床学习。

靶向药物选择：一线选用索拉非尼，严格遵守诊疗规范，索拉非尼与TACE联合使用可以减少TACE次数提高TACE效率，保护肝功能，起到协同效应，显著延长病人的PFS和OS。

术后2月后AFP降至正常，CT左叶为CR，右叶应归于PR。二月复查门脉癌栓未表述，若MRI评价应更准确。

术后4月后AFP仍正常，CT左叶进一步缩小为CR，而右叶为PD，提示左叶子灶与右叶病灶理应不同，且AFP表达疗效不可靠。还提示2月前可能就是PR而非CR，更体现用MRI评价TACE疗效的重要性。

回顾本病例，不少细节都体现出作者对前期治疗的经验和教训总结，以及对后续治疗的思考，如：2019-06-06：C&D-TACE联合，两者取长补短；积极寻找肝外血供，查漏补缺。体现主治医生思维细腻；超选插管体现主治医生德艺双馨，不畏艰难。

2019-06-11：一线治疗患者病情进展，主治医生基于RESORCE研究证实，相较于其他二线靶向药物，瑞戈非尼更显著降低死亡风险，且序贯治疗中位OS达26个月选取瑞戈非尼作为二线治疗。瑞戈非尼作用靶点更为全面，具有协同免疫的机制，可以给病人带来更大的治疗获益，体现了主治医生治疗的规范性和对病人的责任感。针对前期TACE+靶向PR变PD，加入PD-1以期防范，体现作者能准确把握当今最新进展，作风果断、担当。

最后的疗效证明了这些思考和选择的正确性，本病例也能体现出作者极高的职业素养，值得我们借鉴学习。

（本篇内容由郭晨阳教授审校及点评）

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