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有限的研究结果表明，机械通气可通过直接作用和间接作用影响抗菌药物的PK/PD指数。
1．机械通气对抗菌药物PK的直接影响：
(1)机械通气对全身给药抗菌药物在肺内分布的影响：若机械通气参数设置不当，出现机械通气相关性肺损伤，肺泡－毛细血管膜的通透性变大，增加抗菌药物在肺上皮表层的分布，可能影响抗菌药物的疗效与消除速度。
(2)机械通气影响经气道雾化吸入给药的抗菌药物在肺内的沉积：经气道给药可提高抗菌药物在肺组织中的浓度，提高抗菌药物的效能，减少因血药浓度增加导致的肝肾毒性。雾化给药时药物输送效率决定抗菌药物在肺组织的沉积量，直接影响PK/PD指数。抗菌药物的输送效率受机械通气多种参数的影响。
呼吸机模式：使用定量雾化吸入器(MDI)给药时，持续正压通气(CPAP)模式比控制呼吸的输送效率高30%。对于呼吸系统顺应性好及气道阻力低的患者，使用雾化器给药时容量控制通气模式的输送效率比压力控制通气模式高。
吸气流速：吸气流速越慢，药物在肺组织的沉积越多，吸气流速升高，湍流越明显，药物微粒间的碰撞增加，药物在肺组织的沉积减少，输送效率降低；体外模型研究结果表明，潮气量及吸气时间相同时，30 L/min的恒定气流比峰流速为60 L/min的减速气流的输送效率更高。潮气量：潮气量与雾化药物的输送效率直接相关，潮气量越大，雾化药物在肺组织的沉积越多；潮气量过低，气流可能不足以将气雾剂从雾化器输送到患者肺部。
偏流：偏流对雾化药物的输送效率也有一定影响，偏流从2 L/min增加至5 L/min，气流对雾化药物的稀释增加，在2次呼吸之间更多的药物从呼出端洗脱，导致药物在肺组织的沉积下降。雾化器在呼吸机管路中的位置：雾化器在呼吸机管路中的位置与药物微粒在呼吸机管路的沉积量密切相关，雾化器的最佳位置取决于雾化器的工作模式；持续雾化时，将雾化器置于距离"Y"形管一定距离的位置，可利用呼吸机送气管路的储气罐增加抗菌药物的输送效率；雾化与呼吸机送气同步时，雾化器距离患者越近，药物的输送效率越高。湿化器：湿化气流将使雾化微粒吸附水分后直径变大，加速雾化微粒的沉积，增加药物在呼吸机管路及人工气道的沉积，减少下呼吸道药物沉积，降低输送效率；热湿交换器则完全阻断了气雾剂的输送，雾化时应移除。
2．机械通气对抗菌药物PK的间接影响：
机械通气主要通过影响血流动力学对抗菌药物的Vd及消除产生间接影响。采用间歇指令通气或压力释放通气等促进自主呼吸的模式对脏器功能的影响较小。正压通气和PEEP对脏器功能的影响较大，可导致心输出量减少，肝肾的灌注降低。胸内压升高使肺血管阻力增加，右心后负荷增大，影响右心室功能，使静脉回流受阻，导致内脏淤血；机械通气还能使腹内压升高，影响静脉回流，引起腹腔脏器淤血，上述机制均可导致肝肾及胃肠道血流减少，功能受损，从而影响药物的吸收及消除。此外，正压通气和呼气末正压(PEEP)可激活肾素－血管紧张素－醛固酮系统，抗利尿激素释放增加，心房钠尿肽分泌减少，导致肾脏灌注和GFR降低，钠排泄和尿量减少，导致水钠潴留，影响药物的Vd。
建议：机械通气患者经静脉应用水溶性抗菌药物时应考虑机械通气对Vd的影响，适当增加剂量，必要时应用负荷剂量。机械通气患者雾化抗菌药物治疗时，应尽量采用有利于药物在肺部沉积且减少药物损失的通气模式及参数（表1）。
表1 抗菌药物雾化给药时呼吸机模式及参数设置
本文节选自《抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识》
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