陈旻湖教授

陈旻湖教授指出，医生在治疗IBD患者时需要考虑以下问题：① 准确诊断有无危险因素；② 快速诱导缓解，使患者恢复正常生活；③ 维持无激素缓解，可以促进黏膜愈合，达到深度缓解；④ 改变疾病的长期预后，包括减少住院和手术、减少激素的使用、尽量避免致残、降低治疗成本等。

目前，治疗IBD患者使用的生物抑制剂主要有抗肿瘤坏死因子α(TNFα)单克隆抗体（包括英夫利昔单抗、阿达木单抗及其类似物）、抗白介素（IL）-12/23抗体（乌司奴单抗）、抑制淋巴细胞转运（维得利珠单抗）三类。

抗TNFα单抗

抗TNFα单抗的效果比传统药物好，可诱导症状缓解、促进黏膜愈合、促进肛瘘闭合、减少并发症发生、降低手术率及住院率，儿童及妇女妊娠期可以使用。但这类药物也有其局限性，约20%~30%的患者原发性无反应，并且这些患者中每年约10%~20%在治疗过程中失反应。

英夫利昔单抗与免疫抑制剂联用可以通过抑制自身抗体的产生提高治疗效果，但阿达木单抗联合硫唑嘌呤是否增加疗效尚存在争论，因此通常临床上不加用硫唑嘌呤。此外，抗TNFα单抗与免疫抑制剂联用会增加感染和肿瘤的发生率。

陈旻湖教授指出，当前抗TNFα单抗药物的可及性增加，中重症IBD患者是否可以首选这类药物进行治疗是很值得探讨的问题，还需要更多的数据支撑。

抗IL-12/23抗体——乌司奴单抗

研究显示，与对照组相比，乌司奴单抗诱导或维持治疗溃疡性结肠炎(UC)与克罗恩病（CD）的缓解率显著升高。此外，乌司奴单抗诱导UC内镜愈合的疗效更好，且对CD肛周病变有效。在安全性方面，妊娠期间使用乌司奴单抗与安全事件无关。所有接受乌司奴单抗诱导或维持治疗的患者中，总抗体阳性率仅为4.8%。

综上，乌司奴单抗的疗效好，并且安全、方便，早期使用获益更多，具有低免疫原性，可用于治疗同时存在皮肤问题的患者。

抑制淋巴细胞转运——维得利珠单抗

维得利珠单抗治疗CD的临床缓解率、内镜缓解率、反应率及黏膜愈合率较安慰剂效果更佳。应用磁共振成像评价维得利珠单抗诱导CD的影像学缓解率更高，且未使用抗TNFα单抗患者获益更大。一项真实世界研究显示，维得利珠单抗诱导CD患者黏膜愈合的效果更好。与病程较长的患者相比，CD病程≤2年的患者更有可能获得无激素缓解或内镜下缓解，说明早期治疗的患者获益更大。同样，维得利珠单抗治疗UC的效果较安慰剂更好。在安全性方面，长期使用维得利珠单抗治疗的CD或UC患者的感染发生率较低。

综上，维得利珠单抗治疗UC和CD有效，对病程短的CD患者疗效较好；在抗TNFα单抗治疗无效的情况下，维得利珠单抗仍然有效；不需要免疫调节剂联合治疗；感染风险比较低，有较好的安全性；但对CD肛瘘及有肠外表现的患者疗效不确定。

对于乌司奴单抗与维得利珠单抗是否需要联合使用免疫抑制剂，陈旻湖教授介绍了一项前瞻性、多中心的观察性研究，结果显示，维多利珠单抗或乌司奴单抗与免疫抑制剂合用并不能增加疗效。

药物选择原则

药物选择要从安全性、有效性、给药方便性和可获得性几方面综合考虑。陈旻湖教授指出，“头对头”的对比研究结果可以较好地指导药物选择。2019年，一项发表在《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）的“头对头”研究显示，维得利珠单抗治疗UC的临床缓解率优于阿达木单抗。此外，还可以通过网络荟萃分析及系统评价比较药物的相对疗效。2018年，一项发表在《消化药理学和治疗学》（Aliment Pharmacol Ther）杂志的网络荟萃分析显示，英夫利昔单抗诱导中重度CD临床缓解的疗效更好；对于抗TNFα单抗治疗失败的中重度CD患者，在二线治疗药物中，阿达木单抗的临床缓解率更高；在维持中重度CD临床缓解的对比分析中，阿达木单抗的效果更佳；首次使用生物制剂治疗UC，英夫利昔单抗和维多利珠单抗均具有较好的诱导临床缓解疗效；对于抗TNFα单抗治疗失败的UC患者，托法替尼的疗效最好。此外，生物制剂在治疗不同合并症的IBD患者也有不同的选择标准。（图）

图 不同合并症的IBD患者的生物制剂选择

陈旻湖教授指出，在诊断准确并选择了合适的药物后，也要重视治疗过程的临床监测。经初始评估，对治疗方案进行调整，并再次进行评估，达到治疗目的后，仍需持续监测。其中评估的指标包括患者报告结局（PRO）、内镜改善、C反应蛋白（CRP）、粪便钙卫蛋白、肠外表现、儿童生长发育、计算机断层扫描小肠造影（CTE）、磁共振小肠造影（MRE）、肠道超声等。

（中国医学论坛报整理报道）