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作者：首都医科大学附属儿童医院 王天宜 窦珍珍
病例回顾
患儿，男，4岁，主因“发热5天，谵妄2天，抽搐1次”入院，
血常规提示：白细胞18.01×109/L，中性粒细胞百分率92.6%，CRP 96mg/L，查脑脊液外观微浑，WBC 1200×106/L，多核92.50％，糖0.04mmol/L，氯化物105mmol/L，蛋白2770mg/L。
脑脊液培养：肺炎链球菌。颞部CT提示左侧中耳乳突炎，骨疡型？
诊断：肺炎链球菌脑膜炎。
一、肺炎链球菌脑膜炎的流行病学
细菌性脑膜炎是细菌在颅内感染引起的疾病，死亡率高，存活病例可留有严重神经系统后遗症。
在我国，肺炎链球菌是1月以上细菌性脑膜炎最主要的病原之一，发病率约为 14/100,000/年。下图为国内细菌性脑膜炎多中心回顾性研究中，不同年龄组中细菌性脑膜炎病原分布情况。
二、肺炎链球菌脑膜炎的临床表现和病原学诊断
细菌性脑膜炎的临床表现具有多样性和非特异性，其症状和体征在一定程度上取决于病程、宿主对感染的反应以及患儿的年龄，常见的临床表现包括：发热、精神萎靡、意识改变、呕吐、抽搐、前囟张力增高和头痛等。
局部感染症状包括中耳炎、肺炎、乳突炎等。
临床上存在以下因素可能容易复发或再发：治疗不彻底、先天性缺陷（如先天免疫功能低下、皮样窦道、内耳发育畸形）、后天性损伤（如颅骨骨折、硬脑膜撕裂等）。
病原学诊断方法包括：血培养、脑脊液培养、脑脊液涂片、脑脊液肺炎链球菌抗原检测、脑脊液二代测序等
三、肺炎链球菌脑膜炎的并发症
相对常见的并发症包括：硬膜下积液、脑室内积脓、脑积水、颅内出血。
少见的并发症包括：Moyamoya综合征、溶血尿毒综合征。
四、肺炎链球菌脑膜炎的后遗症
已有的系统综述显示，肺炎链球菌出现严重后遗症的比例较其他病原更高，其中位数（IQR） 24.7% (16.2-35.3%)，而流感嗜血杆菌脑膜炎和脑膜奈瑟菌脑膜出现后遗症的中位数分别为9.5%(7.1–15.3%) 和7.2% (4.3–11.2%)。
听力是肺炎链球菌脑膜炎最主要的后遗症之一，肺炎链球菌脑膜炎引起听力损害的风险高于流感嗜血杆菌和脑膜奈瑟菌脑膜炎。听力损害的机制是蛛网膜下腔的细菌可以通过耳蜗导水管、内耳道扩散或血行播散，引起细菌性迷路炎。
其他常见后遗症包括症状性癫痫、肢体活动障碍、认知发育落后等。
五、肺炎链球菌脑膜炎的抗生素治疗
对疑似肺炎链球菌性脑膜炎的儿童，初始经验治疗应使用万古霉素联合头孢噻肟或头孢曲松。
对明确的肺炎链球菌脑膜炎，2016 ESCMID（European Society for Clinical Microbiology and InfectiousDiseases）指南及2020年发表的《中国儿童肺炎链球菌性疾病诊断、治疗和预防专家共识》推荐的治疗方案如图所示，需要注意的是，莫西沙星的证据仅基于病例报道，氯霉素亦需谨慎使用。
六、预防
13价疫苗（PCV13)，是多糖蛋白结合疫苗，23价疫苗(PPV23)是多糖疫苗。多糖蛋白结合疫苗，能有效刺激婴幼儿产生抗体，可以用于2岁以内的孩子。
而PPV23只含荚膜多糖抗原，2岁以下儿童缺乏有效的免疫应答，故其适用人群为2岁以上的高危人群。
目前PCV13在我国属于非免疫规划疫苗，需要按照知情同意、自愿自费的原则进行接种。
推荐儿童免疫接种程序按2､4､6月龄或3､4､5月龄进行基础免疫,12~15月龄加强免疫｡基础免疫首剂最早可以在6周龄接种,之后各剂间隔4~8周｡
未按常规免疫接种程序接种疫苗的大龄婴儿及儿童: 7~11月龄婴儿接种2剂,每次接种至少间隔1个月｡12月龄后接种第3剂,与第2次接种至少间隔2个月｡
12~23月龄儿童接种2剂,每次接种至少间隔2个月｡ 24月龄至5岁儿童:接种1剂｡
推荐具有肺炎链球菌疾病风险因素的儿童和成人,首先完成PCV13免疫程序后,再考虑接种PPV23,以扩大免疫保护菌型的范围｡
来源：BHC儿童感染
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