壹生资讯-今日病例|意识障碍12小时入院，4天后加重入呼吸ICU，究竟是谁惹的祸（下）？

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2021-09-13作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

转入后相关检查

有创通气（PS/CPAP），FiO₂ 50%，PEEP 5 cmH₂O，PC 16 cmH₂O。pH 7.468，PaO₂ 74.1 mmHg，PaCO₂ 39.7 mmHg。氧合指数148 mmHg。
BALF mNGS回报流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、幽门螺杆菌。
血常规：PLT 89×10⁹/L，LYM绝对值0.43×10⁹/L，WBC 6.29×10⁹/L，Hb 99 g/L，NEU% 85%。
生化：Na⁺ 134 mmol/L，Ca²⁺ 2.19 mmol/L，白蛋白29.7 g/L，总蛋白56.4 g/L，ALT 99 U/L，AST 169 U/L，γ-GT 188 U/L，ALP 227 U/L。
痰培养（2020-12-12）：金黄色葡萄球菌（MRSA）。
床旁电子气管镜：气道黏膜充血水肿，有血性分泌物（图4）。

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图4 床旁电子气管镜检查

转入后诊断

调整治疗方案

抗感染：患者转入ICU后，体温最高达到39℃，肺部病变进展快速，且考虑患者长期在海南生活，不排除重症军团菌感染的可能，选择哌拉西林他唑巴坦（4.5 g q8h）+莫西沙星（0.4 g qd）；结合痰培养结果，加入替考拉宁（0.4 g qd）；根据气管镜检查结果，不能排除真菌感染，故加用两性霉素B雾化。
抗炎：甲强龙40 mg qd，3 d。
呼吸支持：与家属沟通后行间断俯卧位通气；第一次行俯卧位通气时气管插管意外脱出，监测患者血气后，改为HFNC。
其他：低分子肝素4100 IU q12h；人免疫球蛋白针10 g。

相关检查

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图5 患者胸部CT（2020-12-16）

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图6 床旁电子气管镜检查（2020-12-17）

治疗效果及患者转归

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图7 患者胸部CT（2020-12-23）

12月20日，患者体温波动（低于38℃）。12月22日，体温恢复正常。12月25日，患者转至我院干部病房继续治疗。抗感染药物为头孢吡肟（2.0 g q8h）+多西环素（0.2 g qd）。
意识状态变化：12月8日昏迷；12月9日，嗜睡，呼唤可睁眼；12月15日，谵妄——精神科会诊考虑戒断综合征，给予奥氮平后逐渐好转；12月19日，神志清。
12月29日，患者出院。

治疗体会

回顾患者治疗经过（图8），有如下体会：

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图8 患者治疗经过

今日病例|意识障碍12小时入院，4天后加重入呼吸ICU，究竟是谁惹的祸（上）？

来源：重症肺言作者：郑州大学第一附属医院高景

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