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阅读要点提示
糖皮质激素(GCs)在生理状态下是维持机体正常物质代谢所必需的一种非甾体类激素，天然和合成的糖皮质激素可用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制治疗。
在治疗过程中，糖皮质激素的应用有哪些注意事项，我们以糖皮质激素用于结缔组织病治疗为例进行探讨。
杨丽
北京大学第三医院海淀院区 副主任药师
案例
患者 女，34岁
诊断 肝功能异常 结缔组织病 系统性红斑狼疮可能
实验室检查
肝功能：ALT 1098.2U/L，AST 663.8U/L,直接胆红素 8.77 μmol/L。腹部超声：未见异常。
用药：醋酸泼尼松片 5mg qod；甲氨蝶呤片 10mg qw；硫酸羟氯喹片 0.2g bid。
患者青年女性，“结缔组织病 系统性红斑狼疮可能”病史半年余，给予激素联合甲氨蝶呤、羟氯喹治疗。用药1月余患者出现皮肤瘙痒，停服硫酸羟氯喹片，后未再出现皮肤过敏症状。治疗过程中患者病情平稳，激素使用逐渐减量，由初始剂量15mg qd减至目前5mg qod治疗量。入院前20余天患者出现腹胀、纳差，加重2天。入院查肝功能异常ALT 1098.2U/L，AST 663.8U/L,直接胆红素 8.77 μmol/L。腹部超声：未见异常。查体：神清，无皮疹，心肺听诊无明显异常，服软无明显压痛。无关节肿痛。完善自身免疫性肝炎相关抗体监测，除外自身免疫性肝病可能。
患者无高血压史、糖尿病史，无冠心病史，无肝炎史、结核、SARS、禽流感史及密切接触史，否认输血史，否认手术外伤史。
处方分析
患者无肝炎病史，日常体检肝功能指标正常。在药物治疗结缔组织病过程中，患者出现肝功能指标异常，不排除药物性肝损害可能。甲氨蝶呤常规疗法可引起黄疸、脂肪肝、AST升高、ALT升高、ALP升高等不良反应，严重情况下还可引起爆发性肝炎、肝功能衰竭。建议停服甲氨蝶呤，同时进行甲氨蝶呤基因检测。常用GCs如氢化可的松、泼尼松、甲泼尼松龙等，其中可的松和泼尼松须在肝内经GCs药物活化关键酶-11β-羟基类固醇脱氢酶Ⅰ的催化，还原为氢化可的松和泼尼松龙才能发挥药理活性。患者目前肝功能异常，影响醋酸泼尼松片在肝内活化，需调整给予活性药物继续免疫抑制治疗，遂等效替换为甲泼尼龙片4mg qod。患者自身结缔组织病，免疫功能受损，不排除自身免疫性肝病可能，需同时完善肝炎相关病毒检查。
药物治疗调整 停用甲氨蝶呤、醋酸泼尼松片，改为甲泼尼龙片4mg qod。予注射用谷胱甘肽1.2g注射用复方甘草酸苷0.12g保肝。
患者停服甲氨蝶呤后，肝功能指标ALT、AST数值逐渐回落，甲氨蝶呤药物相关基因位点检测结果提示口服甲氨蝶呤发生肝损伤可能性较大，同时完善自身免疫性肝炎相关抗体检测，除外自身免疫性肝病可能，因此药物性肝损伤可能性大。给予甲泼尼龙加量至4mg qd，待患者肝功能恢复至正常水平，再考虑联合其他免疫抑制药物治疗。
出院带药 甲泼尼龙片 4mg qd；水飞蓟宾胶囊 3粒 qd；甘草酸二铵肠溶胶囊 150mg qd；碳酸钙D3片 600mg qd
药学监护
反跳现象
长期使用GCs时，突然停药或减量过快会导致原发病复发或加重，应恢复GCs治疗并重新调整剂量。患者应遵医嘱服药，不可随意停药或减量。
GCs使用期间应严密监测相关不良反应，及时处理
糖皮质激素可对身体多个器官系统造成不良反应，包括
皮肤和外貌 皮肤变薄和瘀斑、类库欣表现（水牛背和满月脸）眼：增加白内障和青光眼发生风险
心血管系统 高血压和早发动脉粥样硬化性疾病
消化系统 诱发或加剧胃炎
骨骼和肌肉 骨质疏松，自发性骨折
内分泌和代谢 糖代谢紊乱引起的糖耐量受损或糖尿病
神经精神症状 睡眠紊乱、谵妄、意识模糊等神经症状和情绪不稳、轻躁狂、抑郁等精神病性症状
免疫系统 感染风险呈剂量依赖性增加
互动小问题
1 GCs类药物可的松、泼尼松有药理活性？在体内如何发挥药理作用?
2 何为GCs反跳现象？
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