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病史摘要
62岁老年男性，主诉间断黑便1月余。
既往史无特殊。
查体无明显阳性体征。
胃镜：胃小弯处有一巨大溃疡，形状不规则、体积大，底部凹凸不平，表面附着白色脓苔，边缘呈结节状隆起，周围黏膜中断。
病理检查：溃疡组织内存在低分化腺癌。
诊断：远端胃腺癌
诊疗过程
（1）术前评估
通过腹部增强CT检查，可见肿瘤位于胃窦部，呈溃疡型，周边胃壁浆膜层形态不规则，似累及胃壁浆膜层，同时胃周有可疑肿大淋巴结，判断临床分期可能为CT4aN+M0。
（2）手术治疗
基于上述分期，患者需接受手术治疗。完善术前准备后，为患者行腹腔镜手术。此次手术采用标准无瘤法操作，在腔镜下完成远端胃切除及第二站淋巴结清扫。
肿瘤切除：胃癌手术核心在于完整切除原发肿瘤。对于远端胃癌，一般推荐远端胃切除，切除范围约为远端胃的2/3。
淋巴结清扫：胃周淋巴结清扫是手术重点和难点。在东亚胃癌高发国家，D2淋巴结清扫术已成为标准胃癌根治性手术。D1根治术是将胃所属第一站淋巴结连同病灶胃大部分切除，类似传统胃大部分切除术加大网膜切除并剔除肉眼可见肿大淋巴结；而D2淋巴结根治术不仅要充分切除病灶，还要完整廓清胃周第一站和第二站淋巴结，并完整切除大网膜、小网膜，且整个过程需遵循无瘤原则。以远端胃根治术为例，第二淋巴结清扫应包含贲门右、胃小弯、幽门上区、幽门下区、胃大弯淋巴结，以及胃左动脉、肝总动脉、脾动脉、胃右动脉淋巴结。
消化道重建：完成原发灶切除和淋巴结清扫后，需对残余消化道进行重建。胃癌消化道重建一般有Billroth吻合和Roux-en-Y吻合两种方式。考虑到Roux-en-Y吻合术后患者生活质量较高，胆汁反流和烧心症状较Billroth吻合少见，因此本病例采用Roux-en-Y吻合。其手术步骤为：远端胃大部分切除后，常规缝合关闭十二指肠残端，在距离十二指肠悬韧带10-15cm处切断空肠，将胃与远端空肠进行端侧或端端吻合，再在距离胃肠吻合口以下45-60cm处行近端空肠与远端空肠的端侧吻合。Roux-en-Y吻合可有效防止术后胆胰液反流入胃，减少反流症状及反流性胃炎发生，提高患者术后生活质量。
（3）术后病理
术后病理证实患者为胃低分化腺癌，部分呈印戒细胞样构象，肿瘤侵犯胃壁浆膜下层，胃周小弯处7枚淋巴结转移，胃周组织脉管内有癌栓，胃两侧断端及网膜组织切片无肿瘤残留。
（4）术后治疗
术后24-48小时建议患者严格禁食，一般术后48小时胃肠功能初步恢复，出现通气通便后，开始进行常规饮食管理，包括全流质、半流质和软食，每个阶段持续两天，之后逐步向正常饮食过渡。该患者术后恢复良好，无手术相关并发症。
术后根据肿瘤科建议，患者接受SOX方案化疗（奥沙利铂联合S-1口服），推荐该方案6-8个疗程后，进行5年随访复查。5年内每半年复查CT和肿瘤标志物，每年复查1次胃镜，评估肿瘤是否远处复发。目前该患者随访恢复良好，无复发征象。
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