1. 重症病毒性肺炎继发金黄色葡萄球菌感染

流感病毒肺炎危重症患者继发细菌性肺炎与真菌性血流感染近年来受到大家关注。病毒侵袭对呼吸道防御细菌感染能力降低原理复杂，有些患者可以在病毒性肺炎后早期继发细菌甚至真菌感染。

英国的一项研究表明，在140份医院甲型流感确诊病例中，金葡菌的检出率为27%，高于肺炎链球菌及嗜血杆菌的检出率（分别为15%和4%）。国内也有相关研究，2016年包庆洋等对2011—2015年部分地区小儿下呼吸道感染病原学分布构成进行分析，结果发现金葡菌阳性率为28.96%。若流感患者经积极抗病毒治疗效果不佳时，临床医师应警惕继发金葡菌感染，尤其胸部X线片早期可见空洞或液气囊腔形成等影像学表现，需要反复送检痰/肺泡灌洗液培养，寻找病原学证据。

本例患者为产后出现高热、呼吸困难，考虑机体免疫力降低是疾病发生的危险因素。影像学示两肺弥漫性病变，伴随多发空洞形成，由于肺脓腔巨大，气道痰液黏稠、咳痰无力，咳嗽频繁，营养不良，影响呼吸功能恢复，出现呼吸机依赖，导致拔管失败、脱机困难。因此，在给予呼吸支持、控制感染的同时，制订气道管理、呼吸康复、静脉营养支持（经PICC）等集束化救护方案显得非常重要。

2. 系统性念珠菌感染

医院内侵袭性念珠菌血症多见于ICU患者，他们往往存在多个高危因素，包括广谱抗生素的应用、气管插管术、中心静脉导管、静脉营养、血液透析、长期留置导尿管、粒细胞缺乏及免疫抑制治疗。

该患者发生念珠菌血症可能存在以下几个危险因素：①病毒感染后继发多种细菌感染，持续应用高端抗生素，杀菌同时也破坏了正常的菌群分布，导致肠道菌群失调，且患者肠内营养供给不足，持续静脉营养支持也促进了念珠菌的滋长；②多次气管插管及支气管镜检查，损伤口腔及气管黏膜，而且口腔清洁不及时、不完全，导致口腔定植菌生长，经黏膜、气道侵入机体血液及各个脏器等；③长期留置PICC导管，使皮肤等生理性保护屏障破坏，导致正常定植于体表的条件致病菌经皮或导管入血，发生导管相关性念珠菌感染；④产后免疫力低下，也是导致侵袭性真菌感染的基础因素。

有研究表明，相关导管感染是念珠菌血症发生的一个危险因素。2016版《IDSA临床实践指南：念珠菌病的管理（更新版）》指出，念珠菌感染常发生于导管的原因可能是静脉营养液中的高浓度血糖有利于菌群的选择性生长，而且有助于念珠菌生物膜的形成。本例患者入院时严重营养不良（血红蛋白6 g/L，血白蛋白17 g/L），即使拔除气管插管后仍咳嗽频繁，严重影响进食与休息，因此经外周静脉给予营养支持也是疾病恢复的重要治疗手段。患者有明确的中心静脉导管危险因素，2次血培养阳性，尽管导管尖段培养阴性，仍不除外念珠菌来源于导管相关性血流感染。

3. 脓毒症和脓毒症相关性脑病

脓毒症是宿主对感染反应失调引起的威胁生命的器官功能障碍。脓毒症相关性脑病是指非中枢神经系统感染的脓毒症所致的弥漫性脑功能障碍，临床症状多样，但无特异性，一般表现为迟钝、谵妄、嗜睡或精神错乱，重者可出现抽搐、昏睡或昏迷。有临床症状同时须具备下列条件：①存在感染；②有SIRS-阳性或SIRS-阴性脓毒症的临床表现；③没有直接中枢神经系统感染的证据；④无任何可鉴定的其他脑病原因（如肺性脑病、颅内占位、中枢镇静药物的效果等。

Sharshar等研究表明，脓毒症相关的脑部病理改变包括脑缺血、脑出血、微脓肿和多灶性坏死性白质脑病，血管源性脑水肿最常见。本例患者有明确的肺部感染、念珠菌血症、脓毒症休克继发急性多脏器功能障碍病史，完善相关检查，腰椎穿刺提示脑脊液压力不高，常规生化、G试验及细胞学检查未见异常，可除外真菌性脑炎；早期头颅CT检查未见明显异常，且患者既往无颅内疾病史，可除外占位、脓肿；早期药物及床旁血滤治疗，使急性肝/肾功能损伤得以纠正，且患者曾一度出现昏迷后神志转清，故不考虑肝/肾性脑病或药物代谢缓慢导致；患者无诱因出现抽搐，既往休克期间出现严重呼吸、循环衰竭，考虑缺血再灌注引起脑损伤或缺血缺氧性脑病继发癫痫可能性大。由于临床类似症状少见，且患者病重，不能及时行头颅MR检查，发现脑梗死、脑出血难度极大，需要临床医护人员对脓毒症相关性脑病的充分认识和高度怀疑。而后患者表现出神志淡漠、不与人交流，伴随肢体活动障碍，脑电图检查示广泛高度异常，头颅核磁（气切后）示多发急性梗死灶、多发小出血灶及双侧大脑半球白质区大片异常信号。因此，对于临床出现“昏迷—清醒—抽搐—神志淡漠”等多变的意识障碍，进而伴或不伴肢体障碍时，鉴别诊断应考虑脓毒症相关性脑病。

目前脓毒症相关性脑病缺少诊断金标准，无特异的临床及影像学表现，因此，在脓毒症诊断明确，而实验室检查无法解释临床症状时，及时完善脑电图、头颅CT+MR+MRA有助于临床医师早期认识此类疾病，尽早确诊。尽管脓毒症相关性脑病重在及时对脓毒症的诊治，但早期针对性治疗可以延缓疾病进展，降低死亡率。

总结

（1）重症流感病毒性肺炎在发病较早期即可继发严重细菌感染，严密观察痰液形状与肺部体征，一旦有痰液性质改变、痰鸣音增多，即应复查胸部CT，早期发现。

（2）营养支持与呼吸道管理、呼吸康复对重症肺炎非常重要，要纠正过分依赖高端抗菌药物、忽略其他综合治疗措施的现象。