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急！PCI术后出现消化道损伤和出血，怎么处理？

2020-11-20作者：论坛报沐雨资讯

冠心病

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本栏目由北京友谊医院心血管中心李虹伟教授团队与中国医学论坛报合作推出，聚焦心血管临床热点，每月一期，欢迎关注。

本期话题：PCI术后常见并发症的预防和处理

本期特邀撰稿专家：李东宝陈晖

此前的“心”视野专栏特设话题，与同道们详细探讨了PCI入径并发症的预防和处理

现在我们将继续与大家探讨PCI术后常见并发症的预防和处理，此前两期介绍了对比剂过敏反应、对比剂肾病、支架内血栓、低血压、脑卒中的预防和处理。

本期我们将聚焦消化道损伤和出血，敬请持续关注专栏。

消化道损伤和出血

临床表现

患者出现呕血和黑便症状，伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象。

部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血。

也存在消化道隐性出血的可能，临床诊断时以大便潜血试验阳性定性，然后行常规消化道内镜（胃镜、结肠镜）及小肠造影，胶囊内镜、小肠镜、CT 肠道造影或术中肠镜检查等以进一步明确病因。消化道隐性出血多数来自小肠。

防治

出血征象及生命体征和循环状况检测

记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容与血尿素氮等；监测意识状态、心率、脉搏、血压、呼吸、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等。

补液及升压药

应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，建议留置中心静脉导管。可以适当选用血管活性药物(如多巴胺或去甲肾上腺素)，以改善重要脏器的血液灌注。

抑酸药物

抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。

临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂(PPIs)和H2受体拮抗剂，常用的PPIs针剂有艾司奥美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑等，常用的H2受体拮抗剂针剂包括雷尼替丁、法莫替丁等。

临床研究表明：PPIs的抑酸效果显著优于H2受体拮抗剂，它起效快并可显著降低再出血的发生率。

建议：药理学研究证实不同PPIs对氯吡格雷抗血小板作用的影响存在差异。对于服用氯吡格雷的患者，选择没有争议的PPIs，应尽量避免使用奥美拉唑及艾斯奥美拉唑；建议根据患者具体情况决定PPIs联合应用的时间，高危患者可在抗血小板治疗的前6个月联合使用PPIs，6个月后改为H2受体拮抗剂或间断服用PPIs。

对于低危患者，可采用常规剂量PPIs治疗，如艾司奥美拉唑40mg静脉输注，每天2次；对于高危患者给予静脉大剂量PPIs (如艾司奥美拉唑)72h，并可适当延长大剂量PPIs疗程，然后改为标准剂量PPIs静脉输注，每日2次，3-5d，此后口服标准剂量PPIs至溃疡愈合。如果患者病情允许且能够耐受口服药物，也可考虑大剂量口服PPIs预防再出血(如艾司奥美拉唑40 mg，次，1次，12h，连用3d)。

内镜下止血

其适应证包括：

①内科保守治疗包括补液、药物治疗、输血等不能控制出血；
②患者血流动力学不稳，或有失血性休克的临床表现，不能实施外科手术；
③复发性出血；
④其他：外科手术止血风险高（如全身状况差、高龄、凝血功能低下等）或外科手术术后再出血。

手术治疗

对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止，病情特别凶险者，或药物、内镜和放射介入治疗失败者，可进行内科、影像介入、外科等多学科协作诊疗，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位后进行治疗。也可行介入栓塞治疗。

幽门螺杆菌根除治疗

所有长期口服抗血小板药物的患者建议检测并根除幽门螺杆菌。根除治疗应在出血停止后尽早开始，根除治疗结束后应注意随访评估根除的效果。目前推荐PPI、克拉霉素、阿莫西林加铋剂的四联疗法，疗程10-14天。其他疗法包括三联疗法、序贯疗法、个体户治疗。

消化道出血时抗栓治疗

微小出血（指不需要医学干预及进一步评估的出血事件）：可继续口服双抗药物；
轻度出血（指需要医学关注、但不需要住院治疗的出血）：可以继续进行双抗药物，但需缩短双抗时长或换用药效稍弱的 P2Y12抑制剂，尤其适用于再发出血患者；
中度出血（指明显出血（血红蛋白下降＞30 g/L）和（或）需要住院治疗的出血，但不引起血流动力学紊乱及病情的快速进展）：建议停止双抗，改为单一抗血小板治疗，更倾向保留P2Y12受体抑制剂，尤其适用于上消化道出血患者；
重度出血（指严重出血（血红蛋白下降＞50 g/L）及需要住院治疗的出血，但不引起血流动力学紊乱及病情的进展）应该停止双抗，改用单抗，更倾向保留P2Y12受体抑制剂，尤其适用于上消化道出血患者，治疗后仍持续出血或不能及时止血时，停用所有抗栓药物；危及生命的出血（指任何威胁生命的严重活动性出血，如消化系统大量显性失血引起血流动力学不稳定的出血）立刻停止所有抗栓药物。

抗栓治疗患者消化道出血稳定后，应该尽快恢复抗栓治疗，治疗时机应个体化处理，充分治疗下1周可能是合理的选择。

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