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高血压合并HFpEF患者治疗新方向：肾去神经支配术

2023-10-27作者：论坛报木易资讯

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作者：浙江省人民医院钱玲林车晓汝

动脉硬化可导致动脉血压升高，发展成高血压。而在这些患者中，大约四分之一的患者表现为难治性高血压。长期血压升高可导致左心室压力负荷增加促进心室重塑、功能障碍导致心力衰竭。而这种射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者血流动力学紊乱可使患者运动耐力降低表现出一系列症状，并且这些患者的心血管发病率和死亡率很高。因此，动脉硬化被认为是一种潜在的治疗靶点，可以改善心血管疾病的总体负担，尤其是HFpEF的中心血流动力学损害。近期，在《circulation heart failure》杂志上发表了一篇研究肾去神经支配对HFpEF患者和无心力衰竭的高血压患者脉动左心室后负荷的影响。

方法：纳入了2015年至2018年间在一个大容量中心接受肾去神经支配治疗难治性高血压的连续60例HFpEF（≥50%）的患者。患者接受去肾神经支配治疗高血压，并在单个中心随访3个月。使用经验证的动脉树计算机模型、无创主动脉流量曲线、左心室容积和E/E′作为输入来确定左心室血管负荷的关键参数（图1）。

在该研究中，采用射频方法（n=45.75%）或超声方法（n=15.25%）行肾去神经支配术。消融方法主要是从肾动脉远端到近端对每个肾主动脉进行1分钟的多次消融；超声方法：肾动脉血管造影后，在荧光镜引导下，将该装置球囊向前推进至远端血管。球囊膨胀后，在水冲洗下通过膨胀的球囊输送超声能量7~10秒。每个肾主动脉从远端到近端至少进行两次消融。白天ABPM收缩压下降≥5 mmHg的患者被定义为有反应者。

主要结果：与对照组相比，HFpEF患者表现出较低的总动脉顺应性、较高的近端主动脉阻力、期前收缩波反射和较高的波反射幅度。在肾去神经支配术后随访3个月发现所有患者的白天收缩压和夜间血压及血压变异性降低。在HFpEF患者中，随访3个月发现患者总动脉顺应性增加，近端主动脉特征阻力降低，后向波通过时间显著延迟，而在对照组中并没有观察到此变化。这些改变伴随着HFpEF患者的心衰症状改善。

图1 研究流程图

与对照组患者相比，HFpEF患者的总动脉顺应性降低，近端主动脉特征阻力升高，后向波通过时间显著缩短（图2）。在线性回归中，HFpEF与主动脉特征阻力显著相关。在对基线心房颤动、血红蛋白和心率的存在进行调整后，HFpEF与所有相关参数保持独立相关性。

图2 肾去神经支配术后对主动脉硬化及左心室功能的影响

肾去神经支配后，对照组患者和HFpEF患者的血压及血压变异性显著降低，NT-proBNP在整个队列中下降（P=0.003），这完全是由HFpEF患者的减少引起的（P<0.001；图3）。HFpEF患者的呼吸困难症状显著降低。随访3个月后对动脉功能的重新评估显示，HFpEF患者的总动脉顺应性升高，近端主动脉特征阻力降低，后向波通过时间显著延迟，而对照患者的这些指标没有相关差异（图2）。

图3 肾去神经支配术后对血压和NT-proBNP的影响

结论：肾去神经支配术可改善难治性高血压合并HFpEF患者主动脉硬化及降低左心室后负荷，从而改善这部分患者的心衰症状。

评述

该研究结果表明了介入性肾去神经支配后，可部分改善HFpEF患者大动脉硬化和左心室搏动性后负荷。这些发现将动脉功能确定为心力衰竭的重要治疗靶点，为改善这部分患者心衰情况及降低其心血管负担提供新的治疗方案。该研究也有一定的局限性，首先该研究样本量相对较小，其次该研究采用非侵入性方法测量数据，有一定的误差，未来的研究应该探索单独的侵入性生理功能评估是否可以增强表型，以及同时评估是否可以改善建模参数和侵入性确定参数之间的一致性。该研究结果强调了一个新概念，HFpEF患者动脉功能障碍的动态和可逆的作用，但这一概念仍需要在前瞻性随机调查中进一步探索。

来源：心在浙里

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