青岛大学附属医院  李彦

【病史】

患者男性，60岁

主诉：阵发性头痛2年，加重1周

现病史：患者2年前无明显诱因出现头痛，伴头晕、头胀，于当地医院就诊时测血压160/100mmHg，给予氨氯地平5mg qd 口服，血压维持在135-145/80-90mmHg。1周前患者再次出现头痛，伴头晕、恶心、视物模糊等，自测血压190/110mmHg，遂来我院就诊

既往史：体健，有吸烟史30年

家族史：其父有高血压病史

【入院时情况及体格检查】

T 36.3℃，P 90次/分，R 20次/分， BP 182/102mmHg

双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音

心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音

双下肢无水肿

【生化检查】

血常规：WBC 8.46*109/L，RBC 4.67*1012/L，HB 138g/L， PLT 269*109/L 

尿常规：未见异常 

肝功能：ALT 25U/L，AST 25U/L 

肾功能：Cr 92umol/l，ALB 43.5g/L 

血脂：TG  2.70 mmol/L，TC  5.22mmol/L，LDL  3.96mmol/L 

血糖：Glu  5.2mmol/L

【辅助检查】

动态血压监测：

    白天：收缩压130-190mmHg

              舒张压70-110mmHg

    夜间：收缩压110-160mmHg 

              舒张压65-100mmHg

消化系统超声：脂肪肝（轻度）

颈部血管超声：双侧颈动脉壁增厚

双肾及肾上腺CT：未见异常

颅脑CT：未见异常

【诊断分析】

诊断：高血压3级 极高危

         高脂血症

         脂肪肝（轻度）

鉴别诊断：肾实质性高血压

                肾血管性高血压

                原发性醛固酮增多症

                嗜铬细胞瘤

                库欣综合征

               主动脉狭窄

诊断依据：

【治疗方案】

抗血小板聚集：拜阿司匹林0.1g qn

调脂：瑞舒伐他汀10mg qn

降压：硝苯地平控释片30mg qd， 缬沙坦80mg qd

改善循环、对症治疗

【病情进展】

治疗期间，患者血压平稳下降，无低血压现象发生，血压波动在125-150/70-90mmHg，伴偶发心慌不适

心电监测提示心率波动在80-90bpm

【调整治疗方案】

降压：硝苯地平控释片30mg qd

          缬沙坦80mg qd

          琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg qd

余治疗同前

【治疗后一般情况】

4周后复诊，患者血压130/80mmHg，心率75bpm，无不适

调整用药：

           降压：硝苯地平控释片30mg qd

                     缬沙坦80mg qd

                     琥珀酸美托洛尔缓释片95mg qd

8周后复诊，患者血压125/70mmHg，心率68bpm

【治疗方案解析】

目前指南中推荐的联合降压方案中，CCB+ARB属优选方案，其优势在于：二者降压机制不同，具有协同降压作用。CCB可直接扩张动脉，反射性激活交感神经；而ARB可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，降低交感活性，扩张动静脉，降低外周阻力，因此CCB与ARB联用具有协同降压作用。

交感神经过度激活——在高血压、冠心病 等心血管疾病的发生、发展中的作用始终是第一位的，并早于RAAS的激活。

CCB类药物可反射性激活交感系统。

心率加快是交感神经过度激活的标志。

β受体阻滞剂可抑制交感神经过度激活，有效抑制血压。