改善全球肾脏病预后组织 (KDIGO) 对未接受透析的慢性肾病(CKD)患者的血压管理的最新建议是，在诊室使用标准化技术（standardized technique in the office）进行测量使收缩压至低于120 mmHg。改善全球肾脏病预后组织 (KDIGO) 2021年临床实践指南是对2012年版指南的更新，包括11项推荐和若干实践要点。

这是一个基于中等质量证据的偏弱建议

新的血压目标是基于“强化血压控制对心血管和全因死亡率的益处”而被采纳的。该推荐主要基于SPRINT试验的结果，强化降压治疗能够带来额外的心脏保护、生存和认知获益。不过，工作小组在《内科学年鉴》上发表的一份指南概要中说：“强化血压控制对进展性CKD风险的影响还不太确定。”

此外，KDIGO血压目标值不适用于肾移植或接受透析的患者。对于肾移植患者，本次指南推荐诊室血压靶目标应放宽至＜130/80 mmHg。

2018年欧洲高血压指南、中国高血压指南均建议慢性肾脏病患者血压靶目标值为140/90 mmHg以下，合并蛋白尿者血压应＜130/80 mmHg。

强化降压治疗对心血管的影响

对于大多数CKD患者，尤其是年龄较大、蛋白尿水平较低或处于CKD早期的患者，心血管疾病（包括心血管死亡）的风险远高于肾功能衰竭患者。2021年KDIGO血压指南认为，在CKD患者耐受的情况下，目标SBP<120 mmHg的推荐，这是一个基于中等质量证据的偏弱的建议。

ACCORD和SPRINT两个试验，将参与者随机分配到两个不同的收缩压目标组（小于120 mmHg和小于140 mmHg）。两者均采用标准化血压测量。SPRINT显示预先指定的主要终点在统计学上显著减少，而ACCORD没有，可能是由于ACCORD的统计效力较低。ACCORD的解释也因其因子设计和与强化血糖控制相关的较高死亡率而复杂化。在另一项针对接受标准血糖控制并符合SPRINT纳入标准的ACCORD参与者的事后分析中，强化血压控制提供了与SPRINT相似的心血管益处。

该指南承认，某些CKD亚组支持收缩压低于120 mmHg目标的证据“不太成熟，因此风险-收益权衡不太确定”。其中包括糖尿病、晚期CKD（G4或G5期）、蛋白尿大于1 g/d、高龄老人、白大衣高血压或舒张压极低的患者。这些亚群需要更多的随机对照试验。”

血压达标从标准化诊室血压测量做起

标准化的血压测量是本指南规定的血压目标的一部分。建议标准化诊室血压测量优先于常规诊室血压测量，以管理成人高血压（1B）。如果血压测量是非标准化的，收缩压<120 mmHg的干预可能带来风险。相比之下，常规诊室血压指的是在没有进行这些准备的情况下获得的测量值，通常被称为非正式诊室血压测量，临床实践中不应再成为常规。标准化技术测量强调的是对血压测量的充分准备，与所使用的设备类型无关。自动化诊室血压，无论是有人值守还是无人值守，都可能是标准化诊室血压测量的首选方法。

指南血压目标指南的实施不能根据常规血压测量值，因为包括SPRINT和ACCORD(控制糖尿病心血管风险行动)在内的大型随机对照试验均使用了标准化的血压测量。此外，强有力的证据表明，常规诊室BP测量和标准化诊室BP测量给出的值并不相同，而无论CKD状态如何，这两种技术之间的关系在所有个体中都表现出很大的差异。例如，在一项275名CKD患者的研究中，标准化测量的收缩压比常规测量的值低12.7 mmHg。与此类似，一项对3074名SPRINT参与者的研究比较了3个或更多的门诊常规血压测量读数与试验期间标准化血压测量值，发现门诊血压值通常高于标准化血压测量值。

更重要的是，电子健康记录中记录的血压与标准化试验测量值之间差异的异质性很高。简单地从常规BP中减去平均差，得到标准化BP的估计值似乎是可行的；然而，这些数据显示的一致性范围很宽(例如，−46.1 ~ +20.7 mmHg)，使得这种调整对于个体患者非常不可靠，因此如果使用常规BP测量来控制血压，可能会出现治疗过度或治疗不足的情况。

这些结果突显了标准化BP测量技术的重要性，以及在常规临床实践中，当BP测量不恰当时，无法应用1个常用校正因子来研究近似质量的BP估计。标准化测量血压的建议与最近的其他指南是一致的(例如美国心脏病学会和美国心脏协会指南，欧洲心脏病学会和欧洲高血压学会指南)。然而，其他指南由于担心常规诊室血压测量的不标准因而适度放宽了血压目标值。而KDIGO BP指南则做出了关键的区分，建议广泛采用标准化的血压测量，从而在CKD患者中应用已被临床试验证明有效的收缩压目标值。

KDIGO 血压指南建议通过动态血压监测或家庭血压监测的诊室外血压测量值，来补充标准化的诊室血压读数，以管理高血压。然而，工作组承认，缺乏专门针对是否以及如何最好地治疗诊室外血压测量所确定的血压特征的随机对照试验。因此，推荐此类测量的建议很弱。

强化降压对肾脏疾病进展的影响

强化降压对CKD进展至肾衰竭的影响尚不确定。对CKD人群强化降压治疗的三个早期的随机对照试验并没有显示血压降低对肾脏事件主要终点的明显益处。然而，对这些和其他小型试验的二次分析表明，在基线蛋白尿较多的患者中，更强的血压降低可降低CKD进展率。来自MDRD(肾脏疾病饮食改变)研究和AASK(非裔美国人肾脏疾病和高血压研究)的长期随访数据的回顾性分析也表明，被分配到较低平均动脉血压目标的参与者的死亡风险较低。在普通人群试验的荟萃分析中，强化降压与肾衰竭风险的降低无关。

在SPRINT中，eGFR随时间降低的比率在接受强化降压治疗的组中更高，尽管绝对差异很小，主要发生在试验的前6个月，可能代表了血流动力学的影响。在ACCORD中也发现了类似的差异。因此，总体而言，与不那么严格的血压控制相比，强化降压似乎能在启动后不久导致eGFR小幅但持续的降低。长期来看，强化降压是否与肾功能改善、损害或与两者皆无关联尚不确定。

在目前修订的指南中，所有CKD患者的收缩压目标均为小于120 mmHg(主要基于心血管和生存获益的证据)，因此不再认为有蛋白尿和无蛋白尿患者的单独目标是必要的。工作组认为，强化血压控制对心血管和生存的益处超过了观察到的高钾血症、低钾血症和急性肾损伤风险的增加。

《内科年鉴》上的一篇相关社论写道：“总的来说，尽管关于最佳血压目标值的一些争论可能还会继续，2021年KDIGO的建议大体上与许多最近的建议相一致，这些建议提倡广泛实施标准化诊室血压测量和治疗，旨在使血压正常化。”

俄亥俄州克利夫兰诊所泌尿和肾脏研究所的

George Thomas博士和Crystal Gadegbeku博士指出:“需要进一步的研究来指导临床实践，以成功地实现和维持较低的血压目标，增强患者的参与，并开发一个健康系统，促进内科医生和肾病医生之间的对CKD患者的BP管理和护理协调。”

CKD患者是几个高危人群之一，经证实，他们的心血管受益于更强的降压治疗。因此，所有临床医生实施KDIGO实践标准的潜在好处是巨大的，”他们总结道。