感染性疾病（ID）诊疗困难，已成为全球性重大课题，与如下诸多因素相关：

（1）目前已知的ID病原众多，至少包括细菌、真菌、病毒、寄生虫、朊毒体等；

（2）人体各种组织和器官均可能发生感染，且表现各异；

（3）至今仍无任何一种诊断技术和方法能帮助临床医生做到病原学完全确诊；

（4）细菌耐药带来的治疗失败和高昂费用日益突出。

科学技术进步带来的医学发展为ID临床诊疗提供的帮助，使得临床医生面对患者时多数情况下不再束手无策，特别是基于循证医学支持的临床路径、诊疗规范或指南对ID患者预后的良性影响日益得到重视。

即使像金黄色葡萄球菌菌血症这种一度被认为预后很差的疾病，经过引入干预模式（应用恰当抗菌药物、心脏超声、咨询感染专科医生），患者病死率仍可大幅下降。

不难发现，3项重要干预措施中，感染专科医生的角色至关重要。

2002年严重急性呼吸综合征(SARS)发生以后，我国很多二级以上医疗机构设置了ID专科，但至今仍未摆脱以治疗病毒感染和急性发热为主要范畴的局面，导致对更多见的细菌、真菌等ID诊疗能力不足。

因此，我们拟从以下几方面对ID的临床诊疗进行总结。

病史采集和体格检查对于ID的诊断和经验性治疗是决定性的，尤其对于不明原因发热患者、重症感染患者等。

Morgan等通过大宗文献复习发现，73%（56%～94%）的诊断可基于病史给出，另有4%～17%可基于体格检查给出，并不需要更多的辅助诊断方法；该研究还发现，在4亿次诊疗记录中，有近一半患者是因症状就诊。

然而医生们接受的传统培训通常是基于疾病而非症状进行诊断的，因此医生应进行必要的反思和培训，培训重点应为基于患者症状和体征进行诊断，这样不仅可更早确定病因，还可避免不必要的医疗资源浪费。

在病史采集和体格检查方面，提倡临床医生在必要时对《诊断学》进行复习。临床上，一些ID的症状和体征是非常典型的，如流行性脑脊髓膜炎的皮疹、猩红热、丹毒、蜂窝织炎、皮肤坏疽、麻疹、伤寒和斑疹伤寒、梅毒、带状疱疹、金黄色葡萄球菌和真菌（如念珠菌、毛霉菌）感染以及感染性心内膜炎的皮肤表现等，再如右下腹麦氏点压痛、Murphy征、脑膜刺激征、神经病理反射等对疾病的诊断价值等。

对于ID患者来说，宿主因素和危险因素是不同的，前者为“内因”，一旦存在则发生机会性感染的概率极大；后者则为“外因”，即使存在，也不一定发生相应感染。

宿主因素特指免疫缺陷或免疫抑制治疗（如大剂量使用糖皮质激素、T细胞受体抗体或白细胞介素-2受体抗体、放-化疗导致的中性粒细胞缺乏）导致的免疫功能低下以及移植物抗宿主病(GVHD)，患者容易发生机会性感染，特别是依赖细胞免疫防御的感染如真菌（特别是丝状真菌）、结核分枝杆菌、耶氏肺孢子菌、巨细胞病毒再活跃复制并致病等。危险因素如中心静脉插管导致患者发生菌血症的风险增加，但该类型感染可通过感染控制措施落实到位而达到“零”发生。

临床上应区别对待宿主因素和危险因素，二者不可混为一谈。对于存在明确宿主因素的患者，原则上可对非确诊患者进行ID（特别是侵袭性真菌病）抢先治疗或经验治疗；而对于仅具备危险因素的患者，是不允许进行类似临床实践的。

虽然多种病原微生物可致病，但了解获得感染的途径（即发生特点）对评估可能病原并及时开始抗感染治疗至关重要。

如溺水后发生的肺炎，多为细菌和尖端赛多孢混合感染，即使缺乏后续微生物学证据，也应给予相应治疗；接触禽类（如鸽子）后发生的肺部阴影或中枢神经系统感染，多需考虑隐球菌致病的可能；经常泡温泉或居家泡泡浴后出现的肺炎，多需考虑非结核分枝杆菌感染。

人体局部感染灶可能形成菌血症（继发性），中心静脉插管亦可导致菌血症（原发性），此类患者一旦血培养结果阳性，特别是金黄色葡萄球菌、肠杆菌、念珠菌等培养阳性，均应高度重视对可能形成迁徙病灶的后续评估，如中枢神经系统、实体器官、心脏、眼睛、骨骼等部位。一旦发现迁徙病灶，不仅需要重新评估药物的局部治疗浓度，整体治疗决策亦应进行相应调整。

临床上，总有一些ID可通过对感染部位的准确评估进行可能病原菌的推测：

社区发生的尿路感染，70%以上是大肠埃希菌导致的；

社区发生的脑膜炎，80%以上是由肺炎链球菌或脑膜炎双球菌导致的；

丹毒的主要致病菌为A组β溶血性链球菌；

牙源性或耳源性感染导致的脑脓肿常常是需氧菌和厌氧菌的混合感染；

腹腔感染几乎总是伴随厌氧菌的混合感染等。

了解以上信息，对于初始经验治疗方案的制定往往是决定性的，值得多加积累。

虽然至今仍缺乏随机对照研究证实重症感染患者实施降阶梯治疗的有效性，但毋庸置疑的是，对于感染严重程度的优先评估及治疗方案的相应调整（选择广谱-强效抗菌药物）是经验性治疗重症ID成功的关键。

毕竟，医生们面对重症ID患者时并无试错的机会，在并不明确是否为耐药菌感染时，经验覆盖耐药菌的治疗是最符合患者治疗利益的选择。

关于多重耐药菌（MDRO）感染或定植风险因素的研究较多，结论基本一致，如曾经住院、3个月内使用过抗菌药物、接受侵入性操作等。

但对于不具备风险因素患者推测为非MDRO感染的临床价值仍值得探讨。毕竟，社区获得的野毒株细菌感染发生时，是否总是敏感菌致病，仍无统一结论；更多研究认为，即使是野毒株感染，仍有耐药株存在并致病的可能。

因此，对于不具备MDRO风险因素的重症感染者，仍需考虑患者的治疗利益，给予广谱-强效抗菌药物治疗。

虽然在我国大型医院反复出入院的患者中严格区别社区和医疗相关感染（旧称医院感染）越来越困难，但仍有必要进行尝试。

不仅对是否需要抗菌谱覆盖耐药细菌进行判断，对可能的病原菌判断也是有帮助的。

比如，医疗感染中最常见类型包括中心静脉插管相关血流感染、手术部位感染、呼吸机相关肺炎、尿管相关尿路感染等，前两者以革兰阳性球菌为主（特别是耐药菌），后两者以革兰阴性杆菌为主，如非发酵细菌中的不动杆菌、铜绿假单胞菌以及肠杆菌科细菌。

而且，一旦确认为医疗相关感染，其致病菌通常具有某种类聚特点，且其既往药敏结果对本次感染治疗的借鉴价值巨大，这是内部数据指导初始抗菌药物选择的有益实践。

毫无疑问，血培养对于任何ID患者都是最为关键的诊断和评估方式，应作为包括ID疑似病例在内感染的常规检查，但对于单纯性尿路感染或轻症社区获得性肺炎等患者则不应常规实施。

对于拟诊感染性心内膜炎的患者，经食道超声检查的价值显然高于经胸超声；怀疑中枢神经系统感染时，增强磁共振成像和扩散加权成像通常情况下较CT能提供更多的影像信息；PET/CT对感染性病灶（甚至包括感染性心内膜炎在内）的评估价值已得到越来越多的临床认可；肺部真菌病患者的影像学评估间隔通常不少于1个月。

这些不同评估方式的选择，不仅对疾病诊断有重要价值，也同时符合卫生经济学的要求，值得临床借鉴。

毋庸置疑，任何标本培养结果的正确解读，其阳性率和药敏数据是否值得临床参考使用，取决于该标本的取材方式和送检是否规范。

以血培养为例，虽然凝固酶阴性葡萄球菌是公认的最常见污染菌，若同时采集的两套标本（两个穿刺点）均回报为凝固酶阴性葡萄球菌，则该菌菌血症的诊断正确性达60%以上，而若3套标本（3个穿刺点）均回报为凝固酶阴性葡萄球菌，则该菌菌血症的诊断正确性高达100%。

仍以血培养为例，为证实持续菌血症的存在（如感染性心内膜炎或细菌性血管瘤），不同时间采集或延长采血间隔＞12 h（如24 h）采集的血培养发现同一种细菌是感染性心内膜炎Duke诊断标准的主要指标之一。

同样需要重视的是，血培养标本采集后，应尽快行血培养，不具备条件的，应在室温下暂时保存等待转运。

目前，问题最为突出的是呼吸道标本和尿液标本的采集，对于不同采集方式获得的标本，其定量培养的诊断阈值完全不同，应高度重视。

因此，应授权临床微生物科制定并实施“微生物标本拒收标准”，不断规范临床检测方法，提高检测结果的可借鉴性，为临床治疗方案提供数据支持。

作者：马小军

单位：北京协和医院感染内科

文章来源：协和医学杂志,2018,9(5):393-398.