近年来，尽管液体复苏、抗感染等治疗措施取得了较大进步，但脓毒症的死亡率仍然居高不下，随着研究的不断深入，人们发现免疫功能紊乱导致的免疫失衡是其重要原因。管向东教授及团队在2013年发表的以胸腺肽α1为代表的ETASS研究显示出免疫治疗在脓毒症救治中的前景，获得了国内外学者的普遍关注及认可。但对于脓毒症的免疫治疗，还需要进一步探索切实的临床证据与精准的使用时机。因此，重症免疫研究协作组联合中国医学论坛报社发起“脓毒症免疫功能监测和治疗流调与最佳临床实践项目”，项目已于2019年8月23日在广州扬帆起航！

继西南区域启动会之后，11月9日在羊城广州成功召开南区启动会！中国人民解放军南部战区总医院苏磊教授担任大会主席，全程主持会议，来自南部区域粤桂琼地区的近40位重症领域专家学者、医师同道齐聚一堂，开展脓毒症免疫功能监测和治疗流调实施细则研讨，交流脓毒症患者的免疫抑制及治疗最新进展，分享最佳临床实践病例。

中山大学附属第一医院吴健锋教授作为项目发起者，详细介绍了项目整体规划、《中国脓毒症免疫监测与免疫治疗现状调查表》具体内容及实施细则，并邀请与会专家、同道对流调6大板块内容设置及线上填表方式等进行讨论、把关。中国人民解放军南部战区总医院刘志锋教授分享了"脓毒症中的免疫共抑制分子——免疫监测与调理的新靶点"，给大家带来脓毒症免疫抑制机制及治疗进展。

南方医科大学珠江医院刘占国教授、深圳市蛇口人民医院徐波教授、海南省人民医院田佳教授、广州医科大学附属第二医院谢富华教授及中山市人民医院蔡少青医生分享临床病例，从不同角度分享脓毒症患者的免疫治疗经验。

会议现场

会议期间，项目组围绕目前脓毒症的临床研究现状、未来前景及临床诊治经验等相关问题分别采访了中国人民解放军南部战区总医院苏磊教授和刘志锋教授。

附：采访文字要点

近年来，随着对脓毒症病理机制的深入研究，免疫炎症反应紊乱和免疫抑制被认为是脓毒症的主要病理生理机制，现有一些基于增强免疫功能的药物临床研究初步表明免疫治疗将会为脓毒症治疗带来新的曙光，能否请您谈谈目前脓毒症免疫治疗的研究现状如何？以及免疫治疗在脓毒症领域的未来前景如何？

苏磊教授：免疫调理研究的早期，基于脓毒症发病时炎症信号通路和瀑布级联效应的重要性进行了大量动物和临床研究，从炎症网络上游、下游、感受器和效应器等不同级别进行干预，包括抗内毒素抗体、拮抗单一炎症介质、抗TLR等尝试均已失败告终。考虑到脓毒症复杂的炎症网络目前尚未完全认识清楚;特异性靶向拮抗网络中的单一物质，阻断单个环节，未必能改变整个炎症网络;参与网络调控的物质或环节可能随着周围环境变化而产生不同的生物学效应，增加了治疗干预的复杂性;因此这些失败的研究结果也被大家所接受。随着对炎性介质反应的进一步深入研究，发现以内毒素为主的感染通过病原相关分子模式(PAMP)和损伤相关分子模式(DAMP) 两种方式，对机体造成损害，为脓毒症的治疗提供了重要的理论依据, 提供了新的途径和方法。近年来，脓毒症的免疫调理研究从抑制炎症反应的抗炎调理逐渐转变为免疫增强剂的研究，治疗药物包括具有多年临床使用经验且循证证据证实的集落刺激因子、干扰素-γ、胸腺肽α1以及最新的白介素-7、PD-1抑制剂等。相信未来随着更多监测手段的出现，必然会提升免疫状态评估的准确性，加之现有药物及未来可能推出的新药，这必将惠及更多患者。

由我国中青年专家成立的“重症免疫研究协作组”，致力于推动临床重症免疫的研究和应用，您作为协作组的顾问，对该组织未来有哪些期望？

苏磊教授：早在本世纪初，在林洪远教授、姚咏明教授的带领下，国内免疫调理的理念已得到普及，随后有多位专家学者展开不用角度的研究，中山大学附属第一医院管向东教授及其团队也在2013年发表了ETASS研究成果。在这些前期探索的基础上，加上我们拥有大量的临床病例优势，有理由相信未来中国学者在国际学术界脓毒症领域能够做出自己独特的贡献。未来针对脓毒症的免疫治疗，期望我们重症领域同仁，尤其中青年一代，能在真实世界中进行更多治疗上的探索。

随着ICU技术和对脓毒症MOF治疗的不断提高，越来越多患者能够成功脱离早期危重状态，而更多的患者在感染后期死亡。因此有学者提出PICS概念，认为部分患者进入慢性危重症阶段，呈现出严重免疫抑制伴持续炎症反应及反复院内感染、蛋白质高分解代谢、营养状态极差和持续多器官损害，最终导致住院时间延长，远期病死率增加。能否请您谈谈对这一阶段的认识及看法？

刘志锋教授：PICS提供了一个理解长期住院慢性危重症患者病理生理状态的新视角，但实际临床上关于PICS的提出存在一个争议期，早期并不是作为一个综合佂来认识，‍‍而是以“免疫麻痹”、“ICU获得性肌无力”、“慢性危重症”等来描述这些临床症候群。近几年合在一起，提出“综合征”的概念，我个人是十分认同这样一个状态的描述。首先，早期的任何一种临床症候群描述方式，都没有确切的诊断标准，对临床治疗的指导与干预有限，现在综合起来，形成一个共同的认识，是十分有意义的。其次，越来越多的重症患者幸存于多器官功能障碍综合征早期死亡高峰阶段，我们需要关注重症患者的远期预后。依据现有PICS诊断标准，在长时间滞留ICU的患者中，PICS发病率较高，PICS患者常伴发医院获得性感染和器官损伤，且预后极差；PICS状态的持续，‍‍3-5年的远期病死率超过50%。这与长期滞留ICU的部分慢性危重症患者一些临床现象大致相符，提示PICS概念和诊断指标可识别高危死亡患者；并引起临床对这部分患者足够重视。

‍PICS患者免疫抑制、持续炎症及蛋白质高分解代谢相互影响，互为因果，机体受困于免疫抑制-反复感染-持续炎症-高分解代谢的恶性循环，最终影响PICS患者的结局，这也决定PICS应是多学科、多环节综合治疗。遗憾的是，PICS时这些恶性循环中关键节点或环路却不清楚，因此可用的临床干预手段也有限，但目前有共识的是，为防止恶性循环的出现，早期干预，处理感染灶，合理使用抗生素至关重要，恰当器官功能支持联合营养支持和康复治疗可能有助于改善器官功能，对防止远期PICS的发生和严重程度有重要意义。是否早期使用免疫调节治疗，目前尚有争议，个人认为需对机体免疫状态进行准确判断，对持续处于免疫抑制状态的患者及早进行免疫干预对防治PICS有益。

您认为免疫调理剂胸腺法新在脓毒症的临床治疗中可为患者带来哪些临床获益？能否具体谈谈您的免疫治疗相关临床经验？

苏磊教授：脓毒症本质是免疫功能紊乱，炎症反应和免疫功能障碍贯穿脓毒症自然病程，且病程早、中、晚期表现各异，临床上免疫治疗的难点在于如何监测免疫状态。目前临床上已经在常规使用的、被认为与免疫抑制有明确相关性的指标有：1、外周血淋巴细胞计数及比例；2、Tregs细胞计数及比例；3、单核细胞人类白细胞抗原-DR（HLA-DR）及其亚型CD14+单核细胞HLA-DR。虽然临床上目前尚无确切的指标可以评估免疫抑制状态，我们的经验是，综合分析上述监测指标，可为免疫调理提供治疗线索和研究方向。目前有一个基于我院的十年大数据分析显示，免疫增强治疗有助于改善患者预后，该研究也将在不久之后发表，期望能为脓毒症免疫治疗提供一定的参考价值。

刘志锋教授：脓毒症是宿主对感染反应失调引起的危及生命的器官功能障碍。什么样的反应失调？其实就是我们现在认可的炎症反应和免疫反应失调，炎症反应就是过度的非特异性炎症反应，而免疫反应就是特异性免疫功能的低下，因此我们需要关注两个方面，治疗也应从两个方面入手，这也是临床上会使用免疫调理而进行综合治疗的原因。“没有监测就没有治疗“，在临床上使用免疫治疗，需基于动态监测，精准地捕捉免疫变化的切点，采取个体化的治疗策略，将有助于改善患者预后。

编辑|中国医学论坛报 陈秋宇