作者：复旦大学附属华东医院肾内科  陆轶君 叶志斌

腹膜透析和血液透析都是治疗终末期肾衰竭的有效的方法，二者各有优缺点。老年慢性肾衰竭患者以何种透析方式为宜，不能一概而论。大多数老年患者既可选择腹膜透析，亦可选择血液透析，但对于某些患者，选择其中的某种方式可能更为合适。

老年患者腹膜透析的优势

1.对血流动力学影响较小

与血液透析相比，腹膜透析患者体内水分和毒素的移动相对缓和，对血流动力学的不利影响较小，一般不会引起血容量骤减和组织灌注不足，而血液透析患者往往需要在4~5小时内清除2升甚至更多的水分，故腹膜透析更适合于有严重心律失常、冠心病、脑卒中或低血压的患者。

2.对残余肾功能影响较小

残余肾功能是影响终末期肾衰透析患者生存质量和寿命的极其重要的因素，腹膜透析对残余肾功能的不利影响远小于血透。血透患者若脱水过多、过快或血浆再充盈速度受损，肾脏血流灌注不足，可使老年患者的残余肾功能在数月内消失殆尽，尿量迅速减少。故对尿量尚接近正常、有一定残余肾功能的患者，或不能完全排除患者的肾功能不全是由急性因素导致者，一般宜首选腹膜透析。腹膜透析可居家进行，对于居住地离透析中心较远或住在养老院的患者，腹膜透析相对便利。

老年患者腹膜透析的不足

尽管腹膜透析对于老年慢性肾衰竭患者有上述诸多优势，但也其不足之处。

1.老年人腹膜血管硬化较重，不少人有手术史，可能因此使可供溶质交换的腹膜面积减少，显著降低透析的疗效。

2.对于老年肾衰患者来说，水钠潴留的危害远大于尿毒症毒素的蓄积，故对容易发生水钠潴留和组织水肿（严重低蛋白血症或心衰者）或对水钠潴留耐受性较差的患者，不宜选择腹膜透析。若在开始腹膜透析治疗后发现患者的腹膜对水分的清除效果较差，应用含糖浓度较高的腹透液和控制水钠摄入后仍经常有明显水钠潴留者，应及早、果断改为血透。

3.腹透可导致蛋白质、氨基酸和其他营养素自腹透液中较多丢失，有的患者每日蛋白丢失量多达十余克至数十克，并发腹膜炎时丢失更多。而老年人在开始透析前大多数已经有蛋白能量营养不良，加之开始透析后食欲往往进一步下降，因此腹透容易引起或加重营养不良。各种营养干预多不能起到理想效果，故对腹透治疗后营养状况持续不能好转者，若无其他原因解释，也应该改为血透。

4.视力较差或失明、操作精确性差、痴呆、精神疾病和偏瘫等不能很好地、或者无能力按要求进行规范透析操作的老年人，若无家庭成员的持续帮助，亦不宜采用腹膜透析治疗。

5.有疝气或者疝气风险较大者，不宜首选腹透治疗。在腹透置管前，应详细询问有无疝气相关病史并仔细查体。若在腹透治疗过程中并发疝气，应临时或永久终止腹膜透析治疗，部分患者在疝气修补后可以继续腹透治疗，但是老年人疝气修补后行腹透治疗容易引起疝气复发。

患者宣教及随访

加强对老年腹透患者的管理至关重要，若医护人员无能力做到定期随访和宣教，应谨慎推荐患者接收腹透治疗。

老年人记忆力下降，学习能力往往较差，故对诸如规范操作、如何准确记录出入量、如何护理好腹透管以及如何识别常见并发症等问题，要定期对老人及其亲属反复进行宣教和考核。对于经多次宣教仍不能掌握宣教内容要点而家属又不能密切配合者，继续接受腹膜透析存在很大风险。

一般来说，所有老年腹透患者至少应每3个月随访1次（门诊随访和/或电话随访）。在定期随访中，应对透析相关问题进行系统评估，着重关注以下几个问题.

1.是否达到和保持干体重 如上所述，对于老年人来说，水应被视为是最重要的“毒素”，水钠潴留的危害远超过尿毒症毒素的蓄积，医护人员可结合患者的体重变化、饮食状况以及是否有血压进行性升高、组织水肿、肺淤血、心影增大等加以判断，对同一个体来说，动态随访血清脑钠肽水平可助判断是否有水钠潴留。

2.是否有腹膜炎 不少老年患者发生腹膜炎时，其症状并不突出，故在随访中应监测透出液常规，了解其中白细胞数目是否增高，必要时行病原学培养。对于有腹膜炎者，还应仔细分析其腹膜炎的原因（如是否存在操作不当或存在腹腔脏器病变等）和是否存在感染性休克等。

3.是否有低钾血症或高钾血症 老年腹透患者极易并发低钾血症，这与腹透液中不含钾离子以及老年人经常摄钾不足有关。接受腹透治疗的老年患者，若连续三四日食欲不振，即应常规监测血钾，据我们的长期观察，此种情况下的老年患者几乎都合并有较为严重的低钾血症。另一方面，经常摄入含钾较高食物或药物者，还容易引起高钾血症，但老年腹透患者发生高钾血症的几率远低于低钾血症。

4.透析是否充分 目前常用的透析充分性评估客观指标仍然是尿素氮的Kt/V值和周肌酐清除率，但这些指标有其局限性，应结合实际临床情况综合判断透析是否充分，如自我感觉、食欲、睡眠、体力和功能恢复等

5.是否有导管相关并发症 包括导管漂移、涤纶套突出、腹透管破裂、隧道口感染等。

腹膜透析仅起到部分替代肾脏排泄的功能，要提高透析患者生存质量，不仅要注重提高透析效果和减少透析并发症，在对患者的定期随访中，还应对心血管疾病（包括血压、心脏功能、心瓣膜钙化、外周血管疾病等）、肾性贫血（包括贫血纠正是否达标、促红素和铁剂应用是否规范和未达标原因分析等）、骨矿物代谢（钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进症、转移性钙化、肾性骨病等）、营养状况以及心理状况等进行认真评估和纠正。

专题链接：腹膜透析的几个常见问题

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